Opinan la senadora Cecilia López y el médico Félix Martínez, presidente de Fedesalud. Los más afectados serán quienes pagan por la atención médica y hospitalaria.
Senadora Cecilia López
“El gobierno le debe 6 billones de pesos al sistema de salud”
Cecilia Orozco Tascón.- Usted ha dicho que este gobierno quebró el sistema de salud ¿En qué se basa para hacer esa afirmación?
Cecilia López Montaño.- Desde cuando este gobierno se inició, disparó el régimen subsidiado y debilitó el contributivo que es el que financia, en parte, el sistema de salud. No generó empleo formal y por el contrario, lo volvió informal, y aquél es el que está obligado a contribuir. Además, el gobierno se dedicó a dar subsidios hasta el punto de que hoy, más del 50% de la población recibe gratis los servicios a través del régimen subsidiado; del otro lado, es decir de los 17 millones que pertenecen al régimen contributivo, solo aportan 8 millones porque los restantes 9 millones conforman sus grupos familiares.
C.O.T.- ¿Cuántas personas pagaban los servicios de salud en 2002, primer año del actual gobierno y a cuántos millones se les daba subsidio? Compare esas cifras con las de hoy.
C.L.M.- En 2002 había en el régimen subsidiado 11 y medio millones de personas y en 2009, ya hay 22 millones 800 mil personas. En el régimen contributivo, en 2002, había 13 millones y desde 2007 hasta hoy, existe, como ya le dije, un promedio de 17 millones de personas que no crece, pero recuerde que de éstas, solo 8 millones pagan. Eso significa que estos ocho millones sostienen la salud de 9 millones de parientes y de casi 23 millones que no contribuyen.
C.O.T- ¿Por qué antes era sostenible el sistema de salud y hoy no?
C.L.M.- Porque el sistema fue concebido para que la gente que tenía un ingreso formal, lo financiara con sus aportes, y diera un punto más para ayudar a financiar a los pobres. Se suponía que si eso sucedía, el gobierno pondría lo que se denominó el paripassu, o sea un aporte igual al de cada persona del régimen contributivo. Pero resulta que el gobierno no pagó y le debe seis billones de pesos al sistema. La otra razón para que no sea viable, es que el gobierno bajó el crecimiento de las transferencias a los entes territoriales, que son los que tienen que pagar los servicios de salud en sus regiones.
C.O.T- Si el gobierno pagara hoy los seis billones ¿Serviría para algo?
C.LM.- No serviría para resolver el problema porque ya se desbarató el esquema pero algo ayudaría.
C.O.T.- El hecho de que no se esté generando empleo ¿Influye?
C.L.M.- Influye muchísimo. Cuando el sistema se creó, se hizo bajo el supuesto de que la economía iba a crecer al 5% y de que la informalidad iba a ser mucho más baja. Hoy tenemos una altísima informalidad y muy poco empleo formal. Entre otras causas, este desastre es el resultado de la política de la “confianza inversionista” de este gobierno.
C.O.T- ¿Por qué?
C.L.- Porque se volvió mucho más atractivo y barato invertir en capital que en mano de obra. Y el sistema de salud esta íntimamente unido al comportamiento del mercado de trabajo.
C.O.T- ¿Por qué creció tanto la salud subsidiada? ¿Hay muchos más pobres hoy que antes, o hay “colados” en ese sistema?
C.L.M.- Ésa es la gran pregunta que se le ha hecho al gobierno y que no ha querido responder. En el Sisbén uno y dos, que identifica a los más pobres del país, hay 29 millones de personas, según Planeación Nacional. Si hay 29 millones de pobres sobre una población de 45 ó 46 millones, el porcentaje de pobreza no es del 45% como dice el gobierno, sino del 63%. Pero si el 45% de la población es pobre, el Sisben uno y dos debería tener 9 millones menos de usuarios, lo que significa que ellos están en el régimen subsidiado cuando pueden pagar perfectamente su salud. Eso se llama populismo.
C.O.T- ¿A qué llama usted populismo, en este caso?
C.L.M.- A que le regalen a la gente lo que no necesita para que quede agradecidísima con el gobierno, vote por la reelección y crea que el Presidente es la persona más generosa del mundo.
C.O.T.- Y ¿Si se saca a los 9 millones de personas del Sisbén y se ingresan al régimen contributivo?
C.L- Trate de sacar a alguien del Sisbén, o trate de contratar formalmente a quien está inscrito allí. Y dígale que usted le va a pagar un salario mínimo, pero que él tiene que contribuir con el 12.5% para salud y con otro porcentaje para pensión. Verá lo que le dice.
C.O.T- El gobierno anunció las reformas pero no ha definido los detalles de cómo van a funcionar los “paquetes” de salud ¿Qué efecto económico generará la expectativa?
C.L.M.- Lo más importante es que la gran reforma a la salud no ha debido hacerse por decreto sino a través de unas leyes, y probablemente mediante una ley estatutaria porque se trata de reglamentar un derecho fundamental ¿Cuál va a ser el paquete esencial que nos van a dar a todos y cómo lo van a financiar? Esas preguntas no están resueltas. Se va a crear una tremenda incertidumbre, un gran desorden y no podemos medir las consecuencias.
C.O.T- ¿Cree que la gente preferirá invertir en un seguro privado?
C.L.M.- Sí, claro. Tal vez éste será un gran negocio para la medicina prepagada, seguramente muy costosa y llena de preexistencias, porque se le abrirá un campo inmenso.
C.O.T- ¿Se disparará la evasión y la trampa?
C.L.M.- Sin la menor duda. Es absurdo pensar que una persona va a seguir contribuyendo lo que le corresponde, cuando sabe que le van a disminuir los servicios y que otras personas tendrán los mismos beneficios que usted, pero gratis. Lo más grave es que el poco empleo formal que hay, se va a volver informal porque la gente va a buscar los mecanismos para no estar en nómina para que no lo obliguen a pagar el 12.5% de su salario. Vamos a tener más “colados” en el régimen subsidiado.
C.O.T.- ¿Quién gana y quien pierde en este revolcón de los servicios de salud?
C.L.M.- Hay que reconocer que el hecho de que todos los colombianos tengan el mismo paquete de salud es una ganancia siempre y cuando se busquen mecanismos para que haya sectores que no pierdan sus derechos y que el sistema sea sostenible financieramente. Mi impresión es que el paquete puede ser un poco mejor del que reciben hoy los pobres. Por eso el ministro Palacio repite demagógicamente que a los 22 millones del régimen subsidiado les va a ir bien. Pero no cuenta que los que se van a reventar son los de la clase media. Esos son los que van a tener que pagar con sus ahorros y con endeudamiento, sus enfermedades más costosas. También van a perder los médicos porque les van a poner la espada de Damocles encima, con multas millonarias. Y creo que van a ganar las EPS porque nadie las controla ni controlará a dónde van a ir sus excedentes.
C.O.T- ¿Qué opina sobre una parte de los decretos en los que se dice que unos comités decidirán cuándo autorizar un procedimiento médico o a cuál paciente autorizarle un préstamo?
C.L.M.- Imagínese qué podrá pasar mientras un comité se reúna y decida, entre miles de casos, qué hacer con una señora enferma de cáncer. Y si se enferma en diciembre, será peor, porque como van a financiar los casos complejos de los pobres con recursos de un fondo especial anual, éstos se agotan al final del año. Así que pobre la señora. Primero se muere. Los comités van a tener muchos líos porque los médicos tienen que pasar a su consideración, el caso de un enfermo y esos comités evaluarán si es verdad que está grave y además mirará el costo-beneficio de tomar la decisión de financiarle al paciente el tratamiento. Este no es un sistema para mantener la salud pública; es un sistema para prolongar las enfermedades.
C.O.T- ¿Es cierto que la reforma propuesta es favorable para las EPS y es desfavorable para los pacientes?
C.L.M.- Claro que sí. Va a continuar el principio perverso de que lo que es bueno para las EPS, es malo para los pacientes.
C.O.T.- ¿Por qué cree que se anuncian los decretos en enero y que el ministro diga que solo se conocerán los paquetes de servicios a mediados de año?
C.L.M.- Si el gobierno pudiera financiar un paquete de salud grande y bueno para todos ¿Usted cree que en vísperas de elecciones y de intentar una nueva reelección presidencial, el Presidente no hubiera aprovechado para presentarlo? Si no lo hace, es porque solo podrán ofrecer un paquete un poquito mejor que el régimen subsidiado de hoy, pero para todos: los que contribuyen y los subsidiados. La gente que paga, va a protestar. Por eso van a publicar las decisiones para después de las elecciones.
Félix León Martínez, presidente de Fedesalud
“El médico estará amarrado de pies y manos”
Cecilia Orozco Tascón.- ¿La crisis en el financiamiento del sistema de salud se produjo ahora por alguna coyuntura específica, o es estructural y viene desde hace tiempo?
Médico Félix León Martínez.- Sin duda es estructural. Una investigación realizada por Fedesalud y la Universidad Santo Tomás en 2008, demuestra la grave problemática que se originó por haber debilitado el régimen contributivo y extender la cobertura del régimen subsidiado. Allí se plantean los efectos, a largo plazo, de la falta de protección social de millones de asalariados en una sociedad que envejece aceleradamente.
C.O.T.- Se ha dicho que el desastre que se está viendo en servicios de salud, es el resultado de la política del gobierno de incrementar, en el sistema, a varios millones de personas que no pagan por esos servicios, mientras que quienes pagan, van disminuyendo ¿Es cierto?
F.L.M.- Si no se modifica el camino ‘asistencialista’ trazado en la actualidad por la Ley 1122 de 2007 que, además de aumentar la responsabilidad del Estado (y disminuir la de los patronos), ensancha la brecha entre los regímenes contributivo y subsidiado, el sistema no es viable. Es absurdo pretender que el Estado brinde seguridad social completa (salud, pensiones, invalidez, riesgos, incapacidad) a dos tercios de la población, con recursos de impuestos generales. Para mayor gravedad, una investigación adelantada por la Universidad Nacional demuestra que el Estado ha venido reduciendo la proporción del gasto público dedicado a la salud desde el año 2000.
C.O.T.- ¿En cuánto han descendido los recursos?
F.L.M.- Los recursos para financiar la salud de la población no contributiva han caído, entre el 2000 y 2007, en tres puntos porcentuales de los ingresos corrientes de la nación, incluidos los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Mientras al iniciar la década, el gasto en salud para esta población representaba el 12% de los ingresos corrientes, ocho años después tan sólo alcanza al 9%. Y si se hacen las cuentas sin los recursos del Fosyga, el esfuerzo fiscal derivado exclusivamente del presupuesto nacional cae del 11% al 6,5% en el mismo periodo. Es decir que en el año 2000, de cada $100 pesos que recibía la nación, ésta destinaba $11 pesos para los servicios de salud en departamentos y municipios. Ocho años después sólo gira $6,5 pesos.
C.O.T.- En los decretos se dice que hay que darle prioridad a “la atención de baja complejidad” y a los servicios “generales” de medicina y odontología ¿Qué entiende usted por esos términos en la aplicación de la medicina?
F.L.M.- Los recursos serán siempre insuficientes y el Gobierno acabará intentando, una y otra vez, reducir los servicios. Pero plantear que se dará prioridad a “la atención de baja complejidad”, es decir servicios de medicina general y que “sólo se admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con evidencia científica y costo-efectividad (evaluación del resultado médico en relación con lo que valga) que así lo aconseje”, es más o menos como decir que sólo se brindará educación primaria a los colombianos y que se autorizará su acceso al bachillerato y a la universidad solo en los casos en que se demuestre que esos estudios resulten costo-efectivos para el país.
C.O.T.- Y cuando uno paga un seguro ¿No es, precisamente, para no tener sobresaltos ante una necesidad, en este caso, médica?
F.L.M.- Así es. La seguridad social y los demás seguros se crearon en el mundo para cubrir las contingencias costosas, no para el pago del almuerzo diario.
C.O.T.- ¿Qué pasará con la salud y los derechos de quienes contribuyen al sistema, cuando tengan una enfermedad que sea considerada como especializada o “excepcional”?
F.L.M.- En algún grado, los tratamientos de todas las enfermedades y sus complicaciones llegan, en algún momento, a la categoría de especializada, sobre todo cuando la reglamentación del sistema no le permitirá al médico general, el acceso a la mayoría de los exámenes y tratamientos de la medicina moderna. Un médico general estará amarrado, absurdamente, de pies y manos, y en su práctica profesional, casi todo será “excepcional”.
C.O.T.- En su calidad de experto ¿Qué entiende por la frase: “(El POS estará sujeto) “a la prevalencia de la atención de las necesidades colectivas en salud sobre las individuales”? ¿Cómo así que los problemas de salud que son por definición personales, estarán supeditados a “las necesidades colectivas”?
F.L.M.- Cuando el Ministerio de la Protección Social anunció que sólo iba a incluir el tratamiento de enfermedades prevalentes, se le dijo que la prevalencia es un concepto fundamental para orientar las acciones masivas y de prevención de las enfermedades que afectan más comúnmente a la población, pero que es un concepto extraño a los seguros, desarrollados en el mundo alrededor de la “contingencia”. Los seguros están orientados, justamente, a cubrir las cosas que puedan sobrevenir y que no son calculables para los individuos en particular, pero sí para los grupos o las sociedades. Este error fundamental es la esencia de la propuesta denominada ahora PLUS o Plan limitado único de salud.
C.O.T.- Déme, por favor, ejemplos de las dolencias que serán “excepcionales” y que no tendrán cobertura de seguridad social.
F.L.M.- Tendremos que ver cómo se traduce en términos de derechos humanos, dejar sin servicios de salud a las minorías, en cuanto a enfermedades no comunes. Imaginemos desde ahora que, dado que la población afrocolombiana es una minoría, y que en ella, a su vez, una minoría padece de discrasias sanguíneas (complicaciones hemorrágicas), esas patologías no serían consideradas en un plan. Imaginemos que un grupo de ciudadanos presente tumores que no son frecuentes, como los del estroma. Por supuesto, en un plan que considere las dolencias más importantes, no se atendería a estos enfermos. Imaginemos a los niños que nazcan con deformidades congénitas y quienes tampoco tendrán derecho a atención médica; estos casos extraños no entrarían en un POS por ser patologías prevalentes.
C.O.T.- En uno de los decretos también se lee que el POS “estará sujeto a límites claros teniendo en cuenta la consulta ciudadana y la condición socioeconómica de las personas”. ¿Le parece viable definir el POS mediante consulta a la población?
F.L.M.- Respecto de la consulta ciudadana señalamos que debe quedar claro que, en la democracia, las mayorías no pueden abusar de las minorías ni excluirlas de los derechos. No se puede reducir o limitar los derechos – y mucho menos de salud - de las minorías étnicas, sexuales, discapacitadas, políticas. etc. Lo verdaderamente grave es que cualquier recorte en servicios de salud siempre afectaría más a las personas más pobres, mientras que las personas pudientes podrían costearse tales tratamientos.
C.O.T.- Otro decreto dice que los servicios del POS “se prestarán con la oportunidad que establezca el Ministerio de la Protección Social atendiendo la pertinencia técnica, científica y los recursos…”Aparte de que es obvio que se trata de eliminar a la Corte Constitucional de la discusión de los derechos de salud ¿Cree usted sano que un ministerio político defina la pertinencia científica de la medicina?
F.L.M.- Creo que el gobierno debe definir, como lo ha hecho bien en uno de los decretos, que el Sistema debe basarse en el conocimiento científico. Sin embargo, no es costumbre de ningún país desarrollado meterse en la cocina de la ciencia y la academia a dictar normas.
C.O.T.- Cuando en los decretos se establecen “conflictos de interés” para los médicos en el momento de tomar decisiones sobre los tratamientos de sus pacientes ¿Se invade el ejercicio libre de la profesión y se podría atentar contra los enfermos?
F.L.M.- Los gobiernos no deben meterse en el campo de las decisiones médicas particulares y el libre ejercicio profesional. Las instituciones de salud deben estar obligadas a aplicar protocolos o guías de manejo de acuerdo con la evidencia científica y a exigir a sus médicos que dejen constancia en las historias clínicas de la razón por la cual se apartan de un manejo recomendado. Pero las sanciones deben corresponder a los comités de ética de la propia profesión, salvo las decisiones de la justicia.
C.O.T.- ¿Cómo se deberían regular y controlar, entonces, los casos de corrupción que, como en todos los sectores, pueden presentarse?
F.L.M.- El gobierno debe garantizar que las instituciones de salud cumplan con guías y protocolos basados en la evidencia; y es la institución de salud la que debe, con sus comités médicos, poner en cintura a los colegas que se crean totalmente autónomos. También es correcto acabar con los regalos de los laboratorios farmacéuticos para inducir la utilización de determinados medicamentos.
C.O.T.- ¿Se disparará la evasión de los pagos y la búsqueda de servicios o seguros privados
F.L.M.- De seguro. Eso sucede cuando un sistema de seguros… deja de ser seguro.
C.O.T.- Se ha dicho que la red pública de hospitales se verá afectada ¿Es verdad?
F.L.M.- No creo que sean capaces de afectar más la red pública de lo que ya la han afectado en los últimos 14 años con la limitación del Plan de salud del régimen subsidiado y el retiro de los recursos para cubrir las atenciones especializadas y hospitalarias que ese régimen no cubre
C.O.T.- ¿Esta reforma garantiza el sostenimiento financiero del Sistema o simplemente aplaza el problema y le quita derechos a la gente?
F.L.M.- Definitivamente no garantiza el sostenimiento del sistema.