Habla con franqueza de los efectos negativos y la confusión que produjeron los decretos de Emergencia Social en el sistema de salud, del miedo de los médicos a ejercer libremente su profesión y de los errores que se cometen en los hospitales.
Cecilia Orozco Tascón.- Usted debe tener mucha información respecto del efecto que produjeron los decretos de salud que tanto rechazo despertaron. ¿Con la expedición de esas medidas se ha deteriorado la prestación del servicio en el país?
Roberto Esguerra Gutiérrez.- Definitivamente sí, porque los decretos tienen plena vigencia y hay muchas entidades que se atienen a la letra de los mismos. En varias regiones hay instituciones que les han negado la prestación del servicio a los pacientes. Se puede decir que hay confusión en el sistema y que esa situación afecta a los pacientes. Por otro lado, hay un gran temor entre los médicos por las multas que se introdujeron en los decretos. Cualquiera piensa que no tiene por qué exponerse a que le impongan una sanción de varios millones de pesos simplemente por cumplir con el deber de informarle al paciente sobre las posibilidades de tratamiento de que dispone, o de formularle lo que en conciencia cree que debe darle.
C.O.T.- ¿Usted cree que los médicos ejercen hoy su profesión con temor?
R.E.G.- Sí. Se puede afirmar que el tremendo temor que tienen los médicos hoy es una situación que no va a ser superada mientras no se aclare la reforma. Si bien el Presidente ha sido muy claro en decir que el espíritu de la norma no buscaba ese efecto, los decretos están vigentes y el hecho es que los médicos pueden ser sancionados.
C.O.T.- ¿Los especialistas están interviniendo menos de lo que debieran y pudieran hacer a la hora de tratar a sus pacientes?
R.E.G.- Como ya le dije, no podría decir que todos tienen miedo, pero muchísimos médicos están atemorizados y no quieren correr riesgos. Hay otros que con toda su autoridad profesional actúan como siempre, han dicho que están en desobediencia civil frente a los decretos y que atenderán a sus pacientes con el criterio habitual.
C.O.T.- Usted fue un duro crítico de los decretos originales, ¿no le gustó ninguno?
R.E.G.- Déjeme aclararle que he sido muy crítico de los decretos que tienen origen en el Ministerio de Protección, o sea aquellos que se relacionan con el manejo médico de los pacientes, porque incurren en problemas técnicos muy graves, como el de la errónea concepción de la autonomía profesional. En esos decretos se confunde la autonomía con el deber que tienen las profesiones de autorregularse, que es muy distinto. Pero también he dicho que considero que las normas que se dictaron en el Ministerio de Hacienda —las cuales básicamente buscan aumentar los recursos económicos para la salud— están bien estructuradas porque procuran que el sistema obtenga mayores recursos para atender a los más pobres.
C.O.T.- Y ahora, ¿qué opina de las reformas a la reforma que tuvo que implementar el Gobierno a las carreras, ante el rechazo popular?
R.E.G.- Que han tratado de enmendar los errores que el mismo Presidente, en mi opinión de manera muy honesta, aceptó que se cometieron cuando dijo que a esos decretos se les introdujeron “unos temas dañinos”. Creo que el término está bien empleado porque hay temas allí que hacen mucho daño. Las reformas posteriores, si bien pueden aclarar algunos puntos, no van a solucionar el problema de fondo. Existen tantos errores de concepción que debe ser por eso que el Presidente ha ofrecido llevarlos al Congreso para que allá los enmienden.
C.O.T.- Pero parece increíble que eso pase con una reforma que afecta a todo el mundo en el país.
R.E.G.- Por lo menos sí lo piensa uno cuando oye hablar al Jefe de Estado. Él hace afirmaciones sobre el tema que todos compartimos. Sin embargo, cuando uno va a los decretos, encuentra que ahí se dice todo lo contrario. Lo que quiero significar es que hay un divorcio entre lo que expresa el Presidente con mucha claridad y lo que se refleja en los decretos.
C.O.T.- ¿Le encuentra algo positivo a este despelote?
R.E.G.- Fuera de los decretos que buscan recursos económicos, estas reformas le dejarán al país dos lecciones concretas. La primera es la gran conciencia nacional que se creó sobre la necesidad de adelantar una revisión estructurada y profunda del sistema de salud con un trabajo probablemente de muchos meses, muy técnico y responsable. La otra lección es la falta enorme que hace el Ministerio de Salud.
C.O.T.- Además de los temas que usted menciona, hay otros dos que han quedado en el ambiente. El primero, que las EPS son máquinas insensibles de generar ganancias. ¿Esa es una apreciación justa o desproporcionada?
R.E.G.- Hablar de las EPS sin hacer distinciones es injusto, porque no todas son iguales. Hay algunas que son muy responsables en el cumplimiento de sus funciones y seguramente hay otras que caen en la conducta que usted define.
C.O.T.- El segundo tema que quedó en la mente colectiva es que los colombianos pagamos aquí el doble o el triple de lo que valen los medicamentos en el exterior. ¿Cierto o falso?
R.E.G.- En algunos casos es cierto pero, de nuevo, la generalización es incorrecta. Cuando uno examina el precio de cada medicamento, se puede incluso encontrar que algunos de ellos son mucho más baratos aquí que en otros países. Y también se presenta el extremo opuesto: hay otros que son mucho más caros. Aquí cabe preguntarse por qué se han permitido esos excesos y por qué el Gobierno no ha usado las herramientas que siempre ha tenido a mano para impedirlo, como por ejemplo, la regulación de precios.
C.O.T.- ¿Es verdad, como lo ha sugerido el ministro Palacio, que hay médicos manirrotos a los que les gusta ordenar exámenes, tratamientos y medicamentos que no son necesarios?
R.E.G.- Seguramente los hay, pero es injusto e irresponsable crear esa imagen sobre todos los médicos. En ese aspecto, tengo una diferencia conceptual muy grande con el sentido de los decretos: en el sistema de salud, el médico es un agente científico, no un agente económico. Así sus actos tengan efectos económicos, la responsabilidad del control financiero del sistema es del Gobierno. Los médicos tienen la obligación de hacer bien su trabajo y el Gobierno, por su parte, de cuidar los recursos y su uso adecuado. En todo caso, los médicos no deben convertirse en los agentes del sistema y la Administración tampoco puede descargar su trabajo en ellos, como se ha sugerido.
C.O.T.- Uno pensaría que mejor que restringir tratamientos médicos es desarrollar fuertes políticas de prevención y mantenimiento de la salud de la población…
R.E.G.- Eso es absolutamente cierto. Si cuando empezó a aplicarse la Ley 100, Colombia le hubiera dedicado un esfuerzo importante a la prevención y a la promoción de la salud, los costos que está enfrentando el sistema por las enfermedades graves que contraen sus afiliados habrían disminuido radicalmente. Si le cabe una crítica a la Ley 100, ésa es la de que abandonó en manos de las EPS las estrategias que deben estar sólo en cabeza del Estado, más concretamente bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, que debe crearse de inmediato.
C.O.T.- ¿Cree que la Superintendencia de Salud, órgano que supuestamente controla la calidad del sistema, debería ser independiente del Ejecutivo para que pueda cumplir su función a cabalidad?
R.E.G.- No tengo la menor duda de que la Superintendencia debería ser un ente independiente del Gobierno porque, entre otras cosas, tiene que vigilar algunas funciones del Ministerio del que ahora depende. ¿Qué efectividad puede tener un órgano que debe vigilar a otro del cual, a su vez, es subalterno? El segundo problema es que a la Superintendencia le falta muchísima fuerza institucional y mayor tamaño del que tiene, porque le corresponde vigilar muy diversos sectores, como los juegos de suerte y azar, los hospitales y los aportes patronales al sistema de seguridad social. Son labores muy diferentes. Ahí hay un problema hondo.
¿Cuál es el error más común en los hospitales?
R./ Hay faltas frecuentes que pueden conducir a errores. Le doy dos ejemplos de accidentes que parecen elementales, pero que suelen ocurrir: uno, que el paciente se caiga de la cama o de la silla de ruedas. Por eso, usted podrá ver ahora que las sillas y las camillas de los hospitales tienen cinturón de seguridad. Dos, fallas en la identificación de los pacientes cuando se les denomina sólo por el número de su cama, porque si lo cambian alguien puede equivocarse con su tratamiento o marcar con el nombre de otro paciente las muestras de laboratorio que le tomen. La mayoría de esos errores no conducen, por fortuna, a lesiones graves, pero sí les cuesta mucho dinero a los sistemas de salud.
P./ ¿Los errores propiamente médicos ocurren con frecuencia?
R./ Hay publicaciones muy serias que han suscitado grandes debates sobre el número de errores que son susceptibles de cometerse. Pero adquirir la conciencia de que podemos errar y, por eso mismo, aplicar medidas de eficiencia, es lo que permite reducir muchísimo esa posibilidad.
P./ ¿La calidad de la medicina es proporcional al número de errores que se presenten?
R./ No. Pero el fundamento para una buena medicina sí tiene que ver con la calidad de los procesos. Sobre éstos se debe construir un sistema que tiene muchísimos componentes, desde los de tipo humano como la calidez en la atención, la protección de la intimidad del paciente sobre su información, el apoyo a la familia, etc., hasta los más técnicos y sofisticados que se refieren a los tratamientos médicos.
P./ Los casos que se cuentan sobre pacientes a los que debían operarles órganos izquierdos y les operaron los derechos, ¿existen todavía?
R./ Los procesos de acreditación, específicamente el de la Joint Comisión (ver parte superior de la pág.) se enfocan en que se reduzcan al mínimo esos problemas. Aunque cada vez son menos frecuentes, esas equivocaciones ocurren en todo el mundo, no sólo en Colombia.
P./ ¿La falta de contacto personal entre médico y enfermo entra en la evaluación de calidad de la salud?
R./ Claro que sí, y es un componente importante. Rescatar el humanismo en la medicina es un objetivo que se tiene en cuenta hoy. Hay un movimiento mundial por rescatar el calor humano de los hospitales. Y para responder a su pregunta, los procesos de acreditación de calidad le dan mucha importancia a ese aspecto.
P./ ¿Usted sería partidario de volver al médico personal o de familia, o ese es un esquema caduco?
R./ No sólo no es caduco, sino que muchos sistemas de salud funcionan con base en médicos familiares como eje de la atención a la población. El médico que conoce a un paciente o a un grupo de pacientes es quien mejor puede diagnosticar y orientar los tratamientos. El cambio frecuente de atención y diagnóstico es muy costoso y traumático. Tiene lógica que haya alguien que conozca bien a los pacientes para que apoye a los especialistas cuando éstos lleguen.
Examen hasta de los techos
Una delegación de la Joint Commission International (JCI) visitó la Fundación Santa Fe de Bogotá en febrero, como requisito indispensable para que la entidad pudiera obtener el certificado de acreditación internacional. El examen a la clínica capitalina fue tan exhaustivo que incluyó revisión de techos, estructura sísmica del edificio, condiciones de higiene aun en las inmediaciones del lugar, procedimientos, salas de cirugía, equipos, libros y hasta conversaciones con pacientes. La acreditación llegó poco después. La JCI es una rama de la Joint Commission que nació de una asociación de los hospitales norteamericanos de mayor reputación. Éstas se interesaron en “mejorar la atención de la salud mediante la evaluación de las organizaciones médicas, con el objeto de lograr la excelencia en seguridad para el paciente”. La JCI se encarga de realizar las evaluaciones en todo el mundo. En América Latina sólo tienen acreditación 19 hospitales en Brasil, 9 en México, 2 en Chile, 3 en Costa Rica y ahora, con la certificación para la Santa Fe, 2 en Colombia, junto con —increíble— una entidad en Floridablanca, Santander: el Instituto del Corazón. Treinta y cinco clínicas acreditadas constituyen menos del 0,1% de las instituciones médicas en esta parte del planeta.
Entre los mejores
C.O.T.- ¿Cuánto hace que la Fundación Santa Fe empezó a trabajar en la certificación internacional de la Joint Comission?
R.E.G.- En 1991 la Fundación tomó la decisión de crear una unidad de garantía de calidad. Primero nos presentamos a la acreditación nacional. De 1.500 hospitales que hay en Colombia, hoy en día tenemos certificación sólo 16, lo cual es muy poco. Después asumimos el reto de prepararnos para que nos calificaran con los parámetros internacionales. Felizmente fuimos acreditados hace unos días y hacemos parte de un selecto grupo de 300 certificados en todo el mundo.
C.O.T.- Es fácil imaginarse la medida de calidad de productos físicos, pero ¿cuál es el estándar que se le aplica al sector de la medicina?
R.E.G.- La acreditación internacional se enfoca en los procesos que se adelantan en un hospital, sobre todo los que se relacionan con los pacientes. Se examina si esos procesos son eficientes y en los últimos años se ha hecho mucho énfasis en la disminución máxima de las posibilidades de cometer errores. La acreditación a la Santa Fe es un mensaje de optimismo para los colombianos, que deben saber que pueden confiar en sus entidades de salud, independientemente de las reformas que se le hagan al sistema.