El actual sistema de salud fue creado por la Ley 100 de 1993, una de las reformas más profundas de la historia del país, que modificó totalmente el funcionamiento de la seguridad social, incluyendo la salud. Se estableció un sistema de prestación de servicios y financiación que introdujo la solidaridad, la eficiencia y la competencia como elementos centrales para lograr los objetivos centrales: equidad, calidad y cobertura.
El aseguramiento es el principal instrumento, privilegiando el financiamiento a la “demanda”. El sistema tiene dos tipos de regímenes de aseguramiento: el contributivo (RC), para las personas con capacidad de pago, y el subsidiado (RS), dirigido a los individuos pobres. Para prestar los servicios se crearon, por el lado del aseguramiento, las EPS (para el contributivo) y las Administradoras del RS (ARS). Y por el lado de la oferta, las IPS. El sistema se financia con contribuciones de los beneficiarios del RC, impuestos generales y rentas territoriales. Los recursos públicos destinados al sector representan más de 5% del PIB y van en alza.
Después de quince años, es claro que esta reforma tiene impactos importantes sobre la salud y la calidad de vida, por los cambios en cobertura y demanda de los servicios. Este hecho, sumado al monto de los recursos, es suficiente para evaluar qué ha sido bueno y dónde se debe corregir el rumbo.
El nuevo sistema ha generado impactos positivos en el bienestar de los más pobres. En la población infantil se redujo la incidencia de enfermedades, aumentó la cobertura de vacunación y se mejoró su estado de salud al nacer. También hubo impactos positivos sobre el uso de servicios esenciales, como las citas de prevención y los controles pre y post-natales. De manera importante, se redujo el “gasto de bolsillo” entre la población pobre en casos de hospitalización y compra de medicamentos. Finalmente, el RS incrementó el acceso a tratamientos para enfermedades costosas (afecciones cardíacas, cáncer, diabetes). Sin embargo, no se han identificado impactos sobre la calidad de los servicios entre los más pobres.
Estos resultados obedecen al aumento en cobertura de aseguramiento producido por la reforma. La afiliación al RS se
multiplicó por tres entre 1997 y 2007 (de 7 a 22 millones), alcanzando cerca del 90% de la población Sisbén 1 y 2. Adicionalmente, se cerró la brecha de acceso entre ricos y pobres: mientras que en 1993 el 24% de la población tenía acceso a un seguro de salud, de los cuales el 90% pertenecía a los segmentos más ricos, recientemente ese número fue 85% y la mitad pertenecía al 40% más pobre.
A pesar de estos progresos, es evidente que el sistema enfrenta retos importantes que pueden afectar el aumento de las coberturas, la equidad en la afiliación, la calidad del servicio y, sobre todo, la sostenibilidad financiera del sistema hacia futuro.
Paradójicamente, el primero de eso retos está asociado al aumento de cobertura. Cuando se promulgó la Ley 100, se pensó que, por el crecimiento de la economía, cada vez iba a haber mayor proporción de personas en el RC, lo que haría viable el financiamiento del RS. Sin embargo, el Gráfico 1 muestra que el crecimiento del RS fue más rápido que el del RC. Hoy hay más población afiliada al RS (22 vs. 16 millones). Como era de esperarse, ha sido necesario al aumento de las contribuciones (0.5 puntos el año pasado) en el RC con el fin de financiar el aumento en la cobertura del RS.
El efecto directo de esta medida es encarecer el empleo formal por la creciente cotización, llevando a que en el tiempo los trabajadores busquen evitar aumentos sucesivos en la cotización, escapándose del sector formal (RC). Este efecto no es tan evidente hoy por el alto crecimiento económico, pero vale la pena preguntarse qué pasará durante la desaceleración. Si esta tendencia continúa, al final, una proporción creciente de la población va a terminar en el RS, sin mayores recursos del RC, generando un círculo vicioso de informalidad en el que aumentos de las coberturas en el RS requieren crecientes recursos, que surgen de mayores cotizaciones, que a su vez expulsan más gente del grupo de cotizantes, lo que exige mayores aumentos, y así sucesivamente. Esto compromete el éxito de la reforma, porque afecta la sostenibilidad del sistema hacia futuro.
Segundo, el problema anterior es más importante si se tiene en cuenta que la entrada en vigencia de la Ley 100 incrementó los costos a la nómina de manera considerable, a cerca del 55% del salario. Posteriormente, se han presentado otros incrementos para salud, pensiones e impuestos parafiscales, aumentando este porcentaje a cerca del 60%. Como era de esperarse, este hecho generó una creciente participación del empleo por cuenta propia informal, receptor del empleo que se deja de generar en el mercado formal por los excesivos costos salariales. Así, este problema, unido a una cobertura ambiciosa del RS, que no está acompañada de tránsitos informalidad-formalidad y/o reglas de salida claras del RS, puede conducir a generar un círculo vicioso de mayor informalidad difícil de romper.
El tercer reto es central y está relacionado con los anteriores. Uno de los grandes preceptos de la Ley 100, fundamental para la sostenibilidad del sistema, era que los recursos destinados a financiar los hospitales públicos (recursos de oferta) disminuyeran a medida que aumentara el aseguramiento. Sin embargo, como lo muestra el Gráfico 2, esto no ocurrió. Por el contrario, el monto destinado a atender este uso creció, a pesar de que el tamaño de la población objetivo disminuyó por el aumento del aseguramiento.
Esto muestra que el presupuesto destinado a hospitales es muy rígido y responde menos a criterios técnicos que a criterios políticos. Después de la Ley 715 de 2001, esta situación se agravó porque la responsabilidad de administración de los hospitales se cedió a los departamentos. Así las cosas, reducir el presupuesto para hospitales debilitaría a los departamentos, fuera del escándalo público que surge cada vez que se toma una acción así. Está dinámica lleva a otro círculo vicioso: a medida que se les asigna más dinero a los hospitales, hay menos plata para ampliar y sostener coberturas de aseguramiento. Con menos plata para ampliar cobertura hay que enviar más plata a los hospitales.
Esto lleva no sólo a que el proceso de universalización de cobertura se alargue, sino también al desperdicio de recursos. Adicional a esto, el Gobierno inició en 2003 un proceso de reestructuración de hospitales con el objetivo de volverlos más eficientes. Se han invertido alrededor de 800 mil millones de pesos.
El cuarto reto alude a la columna vertebral del sistema: la Cuenta de Compensación del Fosyga, donde se observa solidaridad entre los miembros del RC y se lleva a cabo el “cuadre” del sistema (allí se recaudan todas las contribuciones del RC). Si esta cuenta sufre problemas financieros, la sostenibilidad del sistema queda seriamente comprometida. Actualmente existen dos amenazas: en primer lugar está el ciclo económico que, como es evidente, se está desacelerando. Como la fuente que nutre esta cuenta son cotizaciones que dependen del nivel de empleo formal, una desaceleración de la actividad económica tiene importantes efectos negativos sobre el tamaño de los recaudos (nótese que, por esta vía, la informalidad también afecta las finanzas del RC).
Segundo y más importante, la intromisión de criterios diferentes a los puramente técnicos y presupuestales en la definición del POS (el plan de beneficios al cual tenemos derecho) es el problema clave hacia futuro. Si se sigue con la práctica en la que, de facto, cualquier evento de salud puede ser parte del POS por decisión judicial o de otro tipo no relacionado con aspectos técnicos, la cuenta de compensación, y por tanto todo el sistema, sufrirá desequilibrios financieros que probablemente no tengan retorno.
Finalmente, la principal característica del funcionamiento financiero del sector salud en Colombia es su excesiva complicación. Esto facilita la existencia de cuellos de botella en el tránsito de los recursos desde que salen del Gobierno y llegan al beneficiario final, porque hace que su seguimiento sea una tarea casi imposible. Esto es aún más importante si se tiene en cuenta que cerca del 40% de los recursos del sector se ejecutan en los entes territoriales. La evidencia muestra que los resultados, en materia de salud y eficiencia en el uso de los recursos, son muy diferentes en las diversas entidades territoriales, dependiendo de la gestión local. Este problema es de 1,5 puntos del PIB.
Concluyendo, el análisis de sostenibilidad del sistema de salud apunta a que, por lo menos en el mediano plazo, el financiamiento de la parte contributiva debe cubrirse con recursos propios, mientras que la parte subsidiada debe balancear cuidadosamente la cobertura, las fuentes de financiación y el cubrimiento del seguro para que sea sostenible financieramente. Sin embargo, pareciera que nos estamos alejando de estas dos premisas.