Según un estudio sectorial de salud realizado en 1990, la cobertura del aseguramiento en la población colombiana apenas llegaba al 16%. En el informe al Congreso de la República en 2008, la tasa de afiliación estaba acercándose al 90%. Este es un logro colosal en un sistema de aseguramiento donde la mancomunación para la financiación con recursos del contributivo y subsidiado permitieron un crecimiento en cobertura que difícilmente puede presentarse en otro país.
Sin embargo, desde el diseño de la Ley 100, las operaciones del régimen contributivo y subsidiado se plantearon de manera distinta. Esas diferencias llegaron a tener configuraciones desiguales en la forma de contratación y en el flujo de los recursos. Para el caso del régimen subsidiado, la contratación y el pago se hacen en el ámbito municipal, lo que implica que en cada uno de éstos se realicen los contratos y la gestión financiera de los recursos. Esto ha llevado a que se tengan que firmar más de 28.000 contratos en una vigencia y a que se hiciera necesario vigilar las operaciones de recaudo y giro de recursos en más de 1.100 municipios.
Este hecho ha generado que existan múltiples problemas en términos de pérdidas de recursos e incentivos de no pagos oportunos, que terminan afectando la prestación de los servicios de salud en la población afiliada al régimen subsidiado. El paquete de decretos de la emergencia social emitidos por el Gobierno busca, entre otros temas, mejorar la operación del régimen subsidiado, el flujo de recursos e indirectamente acercar la operación del subsidiado al contributivo.
En el marco de la situación financiera no sólo pretende liberar recursos para cubrir las obligaciones de pago de los eventos no POS, sino que también plantea la consecución de otros recursos para la igualación de los planes, tema que se ha demandado desde la promulgación de la Ley 100 de 1993, así como el aumento de la cobertura. Para ello se plantean algunas modificaciones a la Ley 1122 de 2007 y se abre la posibilidad de que las personas que pertenecen al régimen subsidiado, y tengan capacidad de aportes, contribuyan a financiar su afiliación.
De igual manera, permite que las entidades territoriales puedan implementar subsidios parciales cuando tengan coberturas de afiliación del 80%, siendo antes del 90%, lo que puede tener un efecto importante en la población que hoy no es lo suficientemente pobre para estar en el régimen subsidiado, pero tampoco lo suficientemente rica para poder pagar su seguridad social en salud.
Desde el punto de vista de una mejor gestión financiera, se plantea la creación de una fiducia para el manejo centralizado de los giros del régimen subsidiado, lo que implicaría que los territorios se concentren en algunos procesos como la focalización, la afiliación, el control del aseguramiento, entre otros. Esta estrategia busca atacar la corrupción que se ha vivido con los recursos del régimen subsidiado en algunos territorios.
A la luz de varios actores, se ve como un proceso de recentralización y pérdida de autonomía del poder local. Sin embargo, los territorios seguirán administrando el régimen, pero sin manejar de manera directa los recursos económicos. Frente a los anteriores planteamientos, vale la pena preguntarnos: ¿Será que no estamos preparados para la descentralización de todas las responsabilidades de la gestión del régimen subsidiado? ¿No tenemos una institucionalidad en el orden regional que pueda ejercer control político sobre la operación del régimen?
Si estas dos condiciones se cumplieran de manera positiva, se puede pensar que los decretos emitidos en el marco de la emergencia social conducen a un mejoramiento de la gestión de nuestro régimen subsidiado.
Investigadores del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la Universidad Javeriana.