Las facturas irregulares que dejó pasar el Fosyga

Un archivo con más de 2.300 millones de datos sobre recobros muestra cómo el Gobierno pagaba facturas presentadas por las EPS con datos equivocados.

Fueron miles de millones los que se perdieron por cuenta de los recobros de las EPS por medicamentos no incluidos en el POS. / 123RF
Fueron miles de millones los que se perdieron por cuenta de los recobros de las EPS por medicamentos no incluidos en el POS. / 123RF

La Federación Médica Colombiana tiene en sus manos un archivo comprimido de más de 15 gigas de información, sobre los recobros que las EPS le hicieron al Gobierno entre 2005 y 2011 (septiembre), por medicamentos o servicios que les prestaron a sus usuarios sin estar incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

En este archivo, que contiene 2.376’052.162 datos, están las evidencias del desastre informático en el que ha estado sumido el Fosyga por lo menos en los últimos siete años. Un desastre que, en palabras de la Federación, ha generado “grandes beneficios económicos para los privados y un grave detrimento patrimonial para el Estado”. Por cuenta del desorden se han reembolsado facturas dos y tres veces, se han pagado medicamentos por valores unitarios exorbitantes y se ha reconocido el dinero de productos que, estando incluidos en el plan de beneficios, son facturados como No POS. En resumen: se han perdido miles de millones de pesos.

Entre ese cúmulo de información que hoy tiene la Federación Médica, existe un dato que es la evidencia viva del caos y la corrupción con la que se ha manejado este tema: se encontraron 1’361.712 registros, por un valor recobrado superior a los $686.108 millones, que fueron fechados entre los años 2014 y 9627. Es decir, en el momento de las EPS presentar las facturas para que se les hiciera el reembolso de sus dineros, dejaron por escrito que el servicio o el medicamento prestado se hizo en una fecha correspondiente a ese lapso de tiempo. Hay quien diría que fechar un servicio en el año 9627 es un error de digitación, pero ¿es posible que se haya cometido el mismo error más de un millón de veces?

La tarea de descifrar este enorme archivo (que podría compararse con más de 600 CD de música), ha sido tan difícil que la Federación (y un grupo de profesionales de la Universidad Nacional) lleva seis meses dedicada a ella y apenas hoy obtiene los primeros datos. Y ha sido difícil —advierte Óscar Andia, director del Observatorio del Medicamento de la institución— porque, a pesar de que ellos han acudido a varios derechos de petición (desde finales de 2011), pidiendo la identificación precisa de cada uno de los datos (código y nombre del medicamento, entidad recobrante, fecha, lugar, valor pagado, nombre del usuario), sólo recibieron un archivo enorme e ininteligible.

Sin embargo, los hallazgos hechos hasta hora son suficientemente contundentes para reflejar la realidad. Por ejemplo: se encontraron 24.552 registros (por $14.083 millones) que fueron fechados entre 1899 y 1994 (a pesar de que la información es del período 2005-2011). También se hallaron 624.343 registros (por unos $301.319 millones), que corresponden a EPS de “código atípico y nombre desconocido”, o en otras palabras, que no existen en las bases de datos.

Según la Federación, el origen de esta problemática responde a “una falla estructural del sistema, que deja en manos de las EPS el manejo total de la información magnética de recobros, prácticamente sin control”. Es decir, son las mismas EPS las que, sin ninguna auditoría, reportan los servicios o productos que prestan y que no están incluidos en el POS (los llamados No POS) para que el Gobierno les haga el reembolso del dinero. Y era el consorcio Fidufosyga (que hasta 2011 manejó los recursos de los recobros, tarea que hoy está a cargo del Consorcio SAYP ) el que vigilaba que la información fuera verídica. Es decir, errores como fechar una factura con el año 9627 se les pasaron a ambos: EPS y Fidufosyga. ¿Coincidencia en una error de digitación?

Es decir, lo que ha podido desentrañar la Federación con tanta dificultad, es apenas una señal de lo que está por descubrirse si la Federación Médica Colombiana gana una batalla jurídica y logra que se le entregue nuevamente la información, pero con las pautas que ellos solicitaron. “Hoy está en duda la veracidad de toda la información magnética de recobros de 2005-2010, la cual tendrá que validarse con la documentación física que respaldó los pagos”, reza el informe de la Federación.

Según esta entidad, “la revisión ‘uno a uno’ de los recobros más relevantes permitirá la definición de responsables y la recuperación de lo pagado por recobros fraudulentos”. El ejercicio es posible. Ya la Federación había entregado un informe a principios de año en el que logró demostrar que el Fosyga pagó entre los años 2005 y 2010 la suma de $22.330’896.642 por recobros de factores antihemofílicos VIII y IX, que siendo POS fueron recobrados como No POS.

Jaime Arias, representante de Acemi, gremio que reúne a las EPS del régimen contributivo, asegura que ellos siempre han pedido que “las bases de datos del Fosyga se revisen y se investiguen hasta encontrar una verdadera irregularidad, no una simple falla técnica, como ocurre comúnmente con este tipo de información (las fechas). Ahí es donde debe actuar la auditoría del Fosyga. No creo que se trate de un fraude”. Asegura que aquello que no esté correcto tiene que ser glosado e insiste en que “muchas veces las equivocaciones pueden venir de las mismas IPS (clínicas y hospitales) que cometen alguna imprecisión en los reportes de los servicios o medicamentos utilizados, o de las EPS a la hora de reportarlo, o del Fosyga”.

Por ahora, el Gobierno tendrá que ponerle freno a este caos, por una orden expedida por la Corte Constitucional el 16 de noviembre y que le daba tres meses de plazo al Ministerio de Salud para rediseñar el Sistema de Verificación, Control y Pago de las Solicitudes de Recobro, a través de la expedición de una norma unificada que reúna todos los requisitos y derogue las múltiples regulaciones vigentes al respecto.

En cifras

 

1,8 billones de pesos espera el Gobierno que sean los recobros este año, después de tomar medidas para frenar el desangre del sector por cuenta de este cubro que en 2010 llegó al pico de $2,4 billones.