Felipe* es un niño de tres años que padece una delicada situación de salud producida por una malformación congénita de la médula espinal, el retraso psicomotor por secuelas neurológicas, un trastorno de la vejiga que ha repercutido en la posibilidad de controlar sus esfínteres, una anomalía cerebral que afecta al cerebelo (malformación de Arnold Chiari), así como períodos de intensa debilidad muscular.
Se trata de un dramático cuadro clínico que exige tratamientos médicos continuos y especializados para evitar un mayor deterioro en el estado del paciente, cuya madre -como si lo anterior fuera poco- no tiene un trabajo estable y tampoco recibe al apoyo económico ni afectivo del padre del menor.
Con esas dificultades, y aplicando un mínimo sentido de solidaridad humana, parecería imposible que una EPS le negara a este niño la asistencia médica mínima para ayudarle a tener una mejor calidad de vida. Sin embargo, este es uno de esos casos en los que la realidad supera la ficción: la EPS Compensar, que en su página web promueve la defensa de los “derechos y deberes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud”, desconoció ese sentido de solidaridad humana y le negó a Felipe la prestación del servicio de rehabilitación en una Institución Prestadora de Servicios (IPS) diferente a la que lo atendía, el servicio de transporte y hasta el suministro de pañales.
¿Sus argumentos para esta decisión? El primero, que los servicios pedidos por la madre de Felipe “no pueden ser autorizados porque no fueron ordenados por los médicos tratantes que asisten al menor. Y, segundo, que los servicios asistenciales y el transporte no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), por lo tanto, la familia del menor deberá sufragarlos con recursos propios.
Sin embargo, en un fallo de tutela interpuesto por la madre del paciente, la Corte Constitucional concluyó que Compensar EPS le vulneró a Felipe sus “derechos fundamentales a la salud y a la vida digna por no responder con argumentos de orden médico la petición en relación con la posibilidad de autorizar el cambio de IPS para la asistencia en rehabilitación integral. También por no autorizar las citas médicas con los especialistas y los servicios médicos y asistenciales indispensables para la recuperación de su salud, y por no asistir a la familia para que supere las barreras económicas que demanda la adecuada atención del niño.
Y en un jalón de orejas, advirtió que “las EPS no pueden someter a sus usuarios a trámites administrativos extensos para lograr la autorización de servicios de salud”. Más aún, “no pueden supeditar la prestación de un servicio a que la persona adelante una gestión de autorización, por ejemplo, de un medicamento o procedimiento no incluido en el POS ante el Comité Técnico Científico”.
En la resolución de este caso, la Corte Constitucional precisó, con ponencia de la magistrada María Victoria Calle Correa, “que cuando el concepto sometido a diagnóstico proviene de un médico externo, la entidad debe hacer un estudio de la pertinencia para la salud del paciente, y con base en razones médicas concluir si es necesario ordenarlo. Puede también modificarlo o negar la prescripción que se efectúe sobre la base de argumentos médicos y no razones administrativas ajenas a la situación de salud del paciente”.
Además, defendió el derecho de los usuarios del sistema de salud a acceder a los servicios que requieran, “estén o no incluidos en el POS, ordenados por el médico tratante, y cuando el usuario sea un niño o una niña, la atención debe ser suministrada de forma prioritaria”.
Basado en ese análisis, ordenó a la EPS Compensar a programarle a Felipe las citas con los especialistas que requiera, con base en las órdenes expedidas por los médicos tratantes adscritos a la IPS Asistir Soacha, a practicarle una cirugía reparadora de testículos y a suministrarle crema antipañalitis y pañales desechables por el tiempo que los necesite.
Asimismo, le advirtió a la EPS que no puede exigirle a la madre del menor tramitar una nueva orden médica cada vez que requiera los anteriores servicios, ya que el suministro no puede ser interrumpido mientras el niño sufra la circunstancia de salud que le impide controlar sus esfínteres.
* Nombre ficticio para proteger el derecho a la intimidad del menor.