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Hace unos días un titular se popularizó en los medios colombianos. Aunque redactado de manera diferente, todos compartían la misma idea: “no hay evidencia robusta para cambiar el intervalo de la vacuna de Pfizer”. Su origen era un comunicado de la Asociación Colombiana de Inmunología en reacción a la decisión que había tomado el Ministerio de Salud días antes: ampliar el lapso en el que se aplicaría la segunda dosis de esta vacuna. Ya no sería de 21 días sino de 12 semanas, pero solo para los menores de 50 años. (Las respuestas a esas dudas las explicamos aquí)
El cambio tomó por sorpresa a muchos. Varios protestaron por redes sociales y, basándose en el boletín de los inmunólogos, culparon al Minsalud de decidir a la ligera y no con base a “evidencia”. La tormenta volvió a desatarse ayer con un comunicado de Pfizer, en el que la multinacional resaltaba que su vacuna no había sido evaluada en un esquema de dosificación distinto al de 21 días. Nuevamente, periodistas, políticos y líderes de opinión lo replicaron con mensajes de atención y duras críticas al Gobierno.
Algunos, en medio del incendio, optaron por eludir la primera frase del comunicado de la multinacional: “Las recomendaciones sobre el intervalo de la dosificación dependen de las autoridades sanitarias y pueden incluir recomendaciones debidas a principios de salud pública”.
Con tantos datos y reacciones sobre la mesa, ¿a quién creerle? ¿Cuáles son las razones de fondo para que el Minsalud tomara esa decisión? ¿Sus críticos tienen la razón o ayudaron a crear, sin querer, una gran confusión?
Para responder esas preguntas es mejor ir por pasos.
1. El dilema
Hoy Colombia se encuentra en la etapa más crítica de la pandemia. Los hospitales están colapsados, el número de contagios no para de crecer y la cantidad de fallecidos de este tercer pico ha sido la más alta desde que llegó el coronavirus. Es posible, como advertían en este diario investigadores del grupo Colev de la U. de los Andes, que esta situación se mantenga, al menos dos semanas más. Aún, explicaban, hay muchos susceptibles a ser infectados.
¿Cómo enfrentar este momento crítico que, además, está afectando en mayor medida a menores de 70 años? Una de las soluciones, apuntaban, es mantener las medidas de bioseguridad que ya todos conocemos. La otra fundamental para evitar esta tragedia es reforzar la vacunación y hacerla aún más masiva. “Hay que ampliar la cobertura”, pedían, porque, como señalaba la epidemióloga Silvana Zapata, “las vacunas son para evitar la muerte y la enfermedad grave”.
Pero hay, en medio de esa realidad, un hecho claro: aunque el ritmo de vacunación ha crecido en las últimas semanas (el país pasó de aplicar menos de 100 mil dosis a más de 350 mil por día), se necesitan muchas más vacunas. Claudia Vaca, farmacoepidemiología, lo explicaba en Twitter en un contexto global: se requieren 11 mil millones a 15 mil millones de dosis en el mundo, pero entre noviembre de 2020 y mayo de 2021 solo se fabricaron 2.1 mil millones (19% de lo que necesitamos). Y, como no se ha ampliado aún la capacidad de producción, la gran pregunta es “¿cómo aumentar la cobertura con la mínima protección posible en medio de picos?”.
Una de las respuestas que ha barajado la comunidad académica ha sido ampliar el tiempo que hay entre la aplicación de la primera y segunda dosis de algunas vacunas, como la de Pfizer (en la cual nos concentraremos). La fórmula parece simple: al prolongar ese período las autoridades logran que muchas más personas reciban un primer pinchazo, mientras hay más disponibilidad de biológicos. Así, en medio de un pico tan dramático, logran que haya menos susceptibles al COVID-19.
Sin embargo, tomar esa decisión requiere de mucho más que de una simple regla de tres. Hay unas preguntas claves que atraviesan esa medida: ¿Una sola dosis genera buena protección ante el coronavirus? ¿Hay “evidencia” de que al aumentar ese lapso entre dosis la eficacia de la primera se mantiene en el tiempo? ¿Qué sucede cuando se aplica la segunda dosis?
Resolver esos interrogantes implica, entonces, que hablar de la tan popular “evidencia”.
2. ¿Hay o no evidencia?
En el comunicado que publicó el martes, Pfizer tenía razón: el estudio de fase 3 de su vacuna fue diseñado para evaluar la eficacia y la seguridad en un esquema de dos dosis separadas por 21 días. Ellos no han evaluado una administración distinta a esa. Ese punto también lo resaltaba la Asociación Colombiana de Inmunología que, como dice ahora John González, su vicepresidente, es crucial: “Muéstreme los ensayos clínicos que demuestran que al extender el tiempo entre dosis a 84 días (o 12 semanas) la vacuna funciona. No los hay”.
Ambos tienen razón: no hay un ensayo clínico similar al de la multinacional, pero eso tampoco quiere decir que, desde que salió al mercado la vacuna de Pfizer, no se hayan hecho y publicado estudios analizando ese asunto. La Asociación Colombiana de Infectología lo recordó en otro boletín en el que manifestaba su molestia por la postura de los inmunólogos.
“La decisión del Ministerio de Salud no son solo buenas intenciones y sentido de solidaridad”, escribieron. “Es una decisión sustentada en evidencia científica sólida, que permite esperar un impacto en términos de ingresos hospitalarios y mortalidad en el mediano plazo. Sería ideal respetar los calendarios sugeridos por el fabricante, pero permanecer estáticos en esa postura, en un escenario de desabastecimiento mundial y una tasa de mortalidad elevada sobre nuestra población es algo que no compartimos”.
¿Cuál es esa evidencia que se ha ido acumulando y que, si bien no equivale a un ensayo clínico, permite tomar ese tipo de decisiones? Aunque es imposible condensarla en un artículo de periódico, varias publicaciones permiten tener algunas pistas.
Una de las principales es un artículo del 23 de abril de este año en la revista The Lancet, liderado por Victoria Jane Hall, del Public Health England Colindale (Reino Unido). Tras hacer un seguimiento a 23.324 personas que trabajan en hospitales, trataron de obtener datos sobre la efectividad a corto plazo de la vacuna de Pfizer en el mundo real (no en un ensayo clínico, que suele tener una muestra más pequeña).
Dos meses después de que empezaran a administrar el biológico, el 89% del grupo había recibido, al menos, una dosis de la vacuna, anotaron. “Estimamos que la efectividad de la vacuna contra la infección es del 70% 21 días después de la primera dosis” y aumenta “al 85% siete días después de la segunda dosis”.
Otro de los artículos que muestran que una dosis tiene una efectividad aceptable fue publicado el 15 de abril en The New England Journal of Medicine. En él investigadores de Israel analizaron lo qué había sucedido en ese país que aplicó Pfizer a su población en tiempo récord, generando las primeras grandes bases de información sobre el comportamiento de ese biológico.
Lo que hizo este grupo israelí fue analizar los datos de Clalit Health Services, una de las organizaciones más grandes de atención médica, que brinda servicios a 4,7 millones de usuarios. Tras examinar lo sucedido con cerca de un millón y medio de pacientes, concluyeron que con una dosis, después del día 14, hubo una efectividad del 57% para COVID-19 sintomático; de 74% para hospitalización y de 62% para enfermedad grave. También notaron que la efectividad de una dosis para prevenir la muerte era de 72%. Claro, esos valores fueron mucho mayores tras aplicar la segunda dosis el día 21 (de 94%, 87% y 92%, respectivamente).
En uno de sus apartados, los investigadores volvían al tema de debate que también ha inquietado a la comunidad científica colombiana: “Aunque los ensayos clínicos aleatorizados son el ‘estándar de oro’ para evaluar los efectos de una intervención, tienen limitaciones notables de tamaño de muestra y análisis de subgrupos. Por lo tanto, los análisis posteriores a la autorización pueden satisfacer la necesidad urgente de evaluar la efectividad de las vacunas Covid-19 en diversas poblaciones”.
Esas investigaciones, sin embargo, no resolvían una duda: ¿Qué sucede con la generación de anticuerpos si se esperan 12 semanas para administrar la segunda dosis? Como señalaba la Asociación de Inmunología, la evidencia para resolver esta pregunta era limitada para el caso de la vacuna de Pfizer. Pero un artículo, que también ellos citaban, ya ha dado unos buenos indicios.
Publicado aún como pre-print, sugiere que al retrasar a 12 semanas el segundo pinchazo se estimulaba la respuesta de anticuerpos en personas mayores de 80 años. “La vacunación a intervalos prolongados puede ofrecer un período más prolongado de protección clínica”, escribieron el 17 de mayo. Su muestra fue de 172 personas.
Gayatri Amirthalingam, epidemiólogo de Public Health England en Londres y coautor del preprint, le había dicho la revista Nature que “este estudio respalda aún más un creciente cuerpo de evidencia de que el enfoque adoptado en el Reino Unido para retrasar la segunda dosis realmente ha dado sus frutos”. Ese país fue uno de los primeros en extender el período entre dosis tras vivir a principios de 2021 un complejo pico que puso en aprietos al sistema hospitalario.
Allí el debate fue tan intenso como en Colombia. Lo que buscaban las autoridades era algo similar: tener mayor cobertura para lograr disminuir la positividad y reducir el índice de mortalidad. Esta gráfica muestra cómo ha sido su comportamiento en los últimos meses, aunque no obedece únicamente a esa decisión.
También tienen un buen ritmo de vacunación, como lo sugiere esta otra imagen, con los biológicos de AstraZeneca, Janssen y Moderna.
La medida no solo ha sido tomada en Reino Unido. Alemania, Dinamarca y Noruega son otros de los países que han ampliado los intervalos para proteger a más población en el menor tiempo posible. Los dos primeros lo aumentaron a 42 días. El último a 12 semanas, como en Colombia. La diferencia es que fue pensado para personas mayores. Aquí aplicará solo para menores de 50 años, un grupo para el que no hay estudios (como decía la Asociación de Inmunología), pero sí hay señales positivas, como escribía Vaca.
Julian Férnanez, director de Epidemiología del Minsalud, tiene una observación en este punto: “Si se encuentra una buena respuesta inmune en mayores de 80 al ampliar el intervalo entre dosis, es esperable que eso también suceda en personas más jóvenes. La decisión está basada en un enfoque poblacional en donde se está pensando en maximizar los beneficios colectivos, lo cual es coherente con el principio de primacía del bienestar general sobre el particular del Plan Nacional de Vacunación”.
Después de todo, el uso “off-label” de medicamentos, es decir, utilizarlos para una indicación distinta a la de la “etiqueta”, es algo muy frecuente en el mundo farmacéutico. La diferencia, en esta oportunidad, apuntaba la profesora Vaca, es que el que lo promueve es el Estado y no los laboratorios, como suele ocurrir. (De eso hablamos en este artículo lo hace un tiempo).
En el fondo, como decía Vaca, este asunto revive un falso dilema que hay que empezar a resolver: el acceso con enfoque de salud pública versus el fundamentalismo de la evidencia.
3. Vacunas y las variantes del COVID-19
Otro de los puntos importantes en esta discusión es el papel que juegan las variantes del COVID-19, especialmente la Delta (B.1.617.2), que ha causado serios problemas en India, está en 92 países y que, como dijo Fernando Ruiz, ministro de Salud, inevitablemente llegará a Colombia, aunque aún no se ha identificado.
Como explicaba ayer un reportaje de Nature, es un linaje que puede ser 60% más transmisible que otros. Este punto era otra de las inquietudes de la Asociación de Inmunología, pues otros países tomaron la decisión de ampliar el rango entre dosis cuando predominaba otra variante.
El interrogante en este caso es, ¿cuál es la eficacia de una sola dosis de la vacuna de Pfizer frente a esta variante? Aunque los datos también son muy limitados, hay algunas pistas. Un artículo publicado en The Lancet el 3 de junio sugería que quienes solo tienen una dosis de vacuna pueden estar menos protegidos contra estas variantes, pero era claro y obvio que “tener solo una dosis proporcionaba una protección considerablemente mayor a no tener ninguna”.
Otro artículo de Public Health England (que aún es pre-print) señalaba que una sola dosis de Pfizer redujo el riesgo de desarrollar síntomas de COVID-19 causados por la variante Delta en un 33%, mientras que con las dos dosis la efectividad ascendía al 88%. Otro más, de hace unos días (pre print), sugiere que la efectividad con una sola dosis puede ser mayor al 90%.
Por el momento, reiteran todos, se requieren muchos más datos para dar conclusiones precisas. La buena noticia es que la medida que tomó el Ministerio de Salud es transitoria y, como ha reiterado, no significa que alguien vaya a recibir un esquema incompleto. En otras palabras, como indicaba la Asociación de Infectología, las recomendaciones fueron hechas por la grave situación epidemiológica pero “ante cambios en la disponibilidad de vacunas o aparición de nueva evidencia” pueden cambiar completamente.
Después de todo, dice el profesor e inmunólogo John González, en este escenario, donde se recopilan datos a medida que avanza la pandemia está bien que las sociedades científicas difieran, se escuchen y traten de llegar a consensos junto con el Minsalud. Pero para eso es clave, apunta Vaca, que esa cartera sea más clara en su forma de comunicar, pues tras el primer anuncio de su decisión no fueron detallaron, a sus ojos, que se trataba de una estrategia para acelerar la cobertura y ni explicaron con suficienciasus beneficios y limitaciones.