Las claves de la ley que busca reformar la salud

Si se tuviera que resumir el proyecto de ley estatutaria que busca regular —y rescatar— el sistema de salud, y que ya fue radicado en el Senado, se podrían resaltar dos puntos: la desaparición del Fosyga (la cuenta del Gobierno, a través de la cual se les paga a las EPS los medicamentos o servicios que les proporcionaron a sus pacientes y que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud —No POS—) y la creación de nuevos mecanismos “rápidos y efectivos” que permitan resolver conflictos sin necesidad de recurrir a la tutela (aunque se resalta que ésta no será “limitada ni restringida”).

Estos son apenas dos de los cambios estructurales que propone este proyecto que acaba de entrar a primer debate en la Comisión Primera del Senado. Sin embargo, la propuesta de desaparecer al Fosyga es destacable porque los recobros desmedidos a esta entidad fueron precisamente una de las principales causas que llevaron a la aguda crisis que enfrenta el sistema de salud actualmente (las cuentas que tenía que pagar el Gobierno a través de este fondo pasaron de $56.741 millones en 2002 a más de $2 billones en 2010).

¿Cuál es la propuesta de este proyecto? Que los bienes o servicios de salud que no estén cubiertos en el plan de beneficios (los hoy llamados No POS) sean financiados total o parcialmente con recursos públicos, según lo establezca un comité de servicios adicionales independiente que tendrá que analizar cada caso.

Así funcionaría: el médico tratante o una instancia médica independiente deberán presentar una solicitud de financiación de estos bienes y servicios. El comité tendrá un plazo máximo de seis días hábiles para determinar la capacidad de pago del paciente, o de su representante legal, y definir si el servicio debe ser financiado totalmente con recursos públicos, con recursos del usuario o cofinanciado entre el Estado y el paciente. Si en esos seis días no hay una repuesta, se interpretará que el servicio “ha sido autorizado y será financiado completamente con los recursos públicos”.

Cada comité de servicios adicionales contará con un presupuesto anual previsto por el Ministerio de Salud.

Para dimensionar la segunda propuesta primordial —la creación de mecanismos ágiles de resolución de conflictos que eviten el uso de la tutela—, basta con ver las últimas cifras entregadas por la Defensoría del Pueblo al respecto: el año pasado, 105.947 tutelas fueron interpuestas por colombianos que sintieron vulnerados sus derechos en salud. Pero hay un dato más grave todavía: el 67,81% de las reclamaciones a las EPS correspondían a servicios, procedimientos o medicamentos que estaban incluidos en el POS, es decir, a los que los usuarios tenían legítimo derecho pero les fueron negados.

Esto es lo que plantea el proyecto para enfrentar la “ausencia de mecanismos válidos y legítimos para resolver los conflictos médicos”: crear una instancia de carácter independiente conformada por especialistas profesionales de la salud, que además de resolver controversias por la prescripción de servicios no cubiertos por el POS, tendrán la competencia para solucionar conflictos generados por la negación o dilación de los servicios cubiertos.

Según el proyecto, “el diseño propuesto para el mecanismo de resolución de conflictos contempla un respeto profundo a la autonomía médica”. Y hay un elemento más: se rediseñará el plan de beneficios “de tal forma que no sólo consista en un listado de medicamentos, procedimientos, actividades, intervenciones e insumos”. Esto tendría que suceder antes del 31 de marzo de 2014.

Si se tuviera que resumir el proyecto de ley estatutaria que busca regular —y rescatar— el sistema de salud, y que ya fue radicado en el Senado, se podrían resaltar dos puntos: la desaparición del Fosyga (la cuenta del Gobierno, a través de la cual se les paga a las EPS los medicamentos o servicios que les proporcionaron a sus pacientes y que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud —No POS—) y la creación de nuevos mecanismos “rápidos y efectivos” que permitan resolver conflictos sin necesidad de recurrir a la tutela (aunque se resalta que ésta no será “limitada ni restringida”).

Estos son apenas dos de los cambios estructurales que propone este proyecto que acaba de entrar a primer debate en la Comisión Primera del Senado. Sin embargo, la propuesta de desaparecer al Fosyga es destacable porque los recobros desmedidos a esta entidad fueron precisamente una de las principales causas que llevaron a la aguda crisis que enfrenta el sistema de salud actualmente (las cuentas que tenía que pagar el Gobierno a través de este fondo pasaron de $56.741 millones en 2002 a más de $2 billones en 2010).

¿Cuál es la propuesta de este proyecto? Que los bienes o servicios de salud que no estén cubiertos en el plan de beneficios (los hoy llamados No POS) sean financiados total o parcialmente con recursos públicos, según lo establezca un comité de servicios adicionales independiente que tendrá que analizar cada caso.

Así funcionaría: el médico tratante o una instancia médica independiente deberán presentar una solicitud de financiación de estos bienes y servicios. El comité tendrá un plazo máximo de seis días hábiles para determinar la capacidad de pago del paciente, o de su representante legal, y definir si el servicio debe ser financiado totalmente con recursos públicos, con recursos del usuario o cofinanciado entre el Estado y el paciente. Si en esos seis días no hay una repuesta, se interpretará que el servicio “ha sido autorizado y será financiado completamente con los recursos públicos”.

Cada comité de servicios adicionales contará con un presupuesto anual previsto por el Ministerio de Salud.

Para dimensionar la segunda propuesta primordial —la creación de mecanismos ágiles de resolución de conflictos que eviten el uso de la tutela—, basta con ver las últimas cifras entregadas por la Defensoría del Pueblo al respecto: el año pasado, 105.947 tutelas fueron interpuestas por colombianos que sintieron vulnerados sus derechos en salud. Pero hay un dato más grave todavía: el 67,81% de las reclamaciones a las EPS correspondían a servicios, procedimientos o medicamentos que estaban incluidos en el POS, es decir, a los que los usuarios tenían legítimo derecho pero les fueron negados.

Esto es lo que plantea el proyecto para enfrentar la “ausencia de mecanismos válidos y legítimos para resolver los conflictos médicos”: crear una instancia de carácter independiente conformada por especialistas profesionales de la salud, que además de resolver controversias por la prescripción de servicios no cubiertos por el POS, tendrán la competencia para solucionar conflictos generados por la negación o dilación de los servicios cubiertos.

Según el proyecto, “el diseño propuesto para el mecanismo de resolución de conflictos contempla un respeto profundo a la autonomía médica”. Y hay un elemento más: se rediseñará el plan de beneficios “de tal forma que no sólo consista en un listado de medicamentos, procedimientos, actividades, intervenciones e insumos”. Esto tendría que suceder antes del 31 de marzo de 2014.