La definición original del POS no se basó en un estado actuarial y el plan de beneficios del régimen contributivo fue en realidad una derivación de la cobertura de servicios que brindaba el Instituto de Seguros Sociales a sus afiliados. Ese conjunto de beneficios fue adoptado en la Ley 100 y posteriormente recogido por la Ley 1122, como norma de cobertura para todos los colombianos.
De hecho, en el plan de beneficios del Régimen Contributivo fue concebido como el conjunto de servicios que en su momento representaban esa cobertura integral a los eventos de enfermedad de la población y en la cual se excluían diferentes servicios suntuarios y no pertinentes para mantener la vida y prevenir la discapacidad.
Sin embargo, en la medida en que ha avanzado la investigación y la disponibilidad de tecnología y nuevos medicamentos, el POS se ha venido quedando desactualizado, dando espacio a reclamaciones por la vía de tutela y los denominados servicios no POS.
Las decisiones sobre el plan obligatorio de servicios de salud contenidos en los decretos 128 y 131 de la Emergencia Social presentan algunos avances importantes en la medida en que tratan de racionalizar el plan de beneficios y los mecanismos para su actualización. Entre ellos, la implantación de un sistema técnico científico que oriente la actualización del POS y focalice el uso de recursos económicos hacia las actividades que involucren menor costo con mayor efectividad.
Igualmente, es relevante la definición de servicios excepcionales como mecanismo para señalar la existencia de un conjunto de procedimientos a los cuales el Estado no está obligado a cubrir.
Los decretos fragmentan la integralidad del plan de beneficios reduciéndolo a un conjunto de prestaciones y, de hecho, desnaturaliza el papel del asegurador en su función original de administrador de riesgos de las personas, llevándolo hacia el papel de un simple administrador de un conjunto de prestaciones contenidas en un POS que arranca obsoleto y reducido.
Esto representa un riesgo muy grande para el sistema en la medida en que las prestaciones excepcionales no reducen solamente a los servicios suntuarios o no necesarios, sino que están definidas alrededor de servicios “indispensables para preservar o recuperar la salud y representan riesgo inminente”. Aún más grave es que se genere un nuevo tipo de prestadores de servicios denominado Gestores de Prestaciones Excepcionales de la Salud (GPES), los cuales van a tener una financiación separada a través del Fondo de Prestaciones Excepcionales (Fonpres).
Se abre el espacio a los planes voluntarios de salud dándole oxígeno al aseguramiento privado, sin solucionar el problema de la doble cobertura de servicios, en tanto que se mantiene la posibilidad de coberturas simultáneas. Toda la carga de la actualización del POS la asume el Estado a través del Organismo Técnico Científico para la Salud, el cual tendrá la tarea titánica de realizar la actualización que no se ha hecho durante los pasados 15 años del plan de beneficios y lidiar con un conjunto de agentes cuyos incentivos se orientarán a derivar los mayores costos hacia los fondos del Estado y el aseguramiento privado.
Es una apuesta arriesgada en tanto que las mayores ganancias de la Ley 100 derivan del alto nivel de protección financiera sobre las familias representado en la reducción objetiva de su gasto de bolsillo. Esta situación se agrava por el hecho de que la población colombiana se ha ido envejeciendo y es cada vez más sujeto de enfermedades crónicas y patologías similares a la de un país desarrollado.
De hecho, el Estudio de Carga de Enfermedad 2005 mostró cómo en Colombia el 77% de la carga de enfermedad se concentra en el grupo de enfermedades crónicas y no transmisibles y la carga de discapacidad para la población colombiana, consecuencia de enfermedad crónica, es tres veces mayor que la de países desarrollados como Australia. En este entorno epidemiológico la baja actualización del plan de beneficios y la apertura de la puerta de atrás hacia los beneficios no POS ha implicado el agravamiento del problema estructural en el sistema colombiano.
En resumen, desde el punto de vista del aseguramiento social los decretos de emergencia social nos llevaron a un POS fragmentado donde se generan nuevos nichos de mercado para los aseguradores y en los que la mayor justificación social de la reforma de salud, como es la integralidad de los beneficios en salud, quedará aún más diluida.
Si el POS no se actualiza por “lo alto”, o sea recuperando su integralidad, de todas maneras las tutelas seguirán repercutiendo sobre el Fondo de Prestaciones Excepcionales. ¿Por qué no se orientó el POS hacia la cobertura integral de los pacientes con base en los diagnósticos de la enfermedad como ya operan los planes de beneficios en muchos otros países?
Reforzar un plan de prestaciones necesariamente echará más leña al fuego de la inducción de demanda, o sea hacia la prescripción de actividades y servicios no necesarios, verdadero cáncer del sistema.
* Investigadores del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la Universidad Javeriana