Un médico que no le come cuento a la crisis de la salud

Una revolución. Eso es quizá lo que ha ocurrido dentro del Hospital Universitario San Ignacio de la Universidad Javeriana en Bogotá bajo la orientación del médico Julio César Castellanos.

Mientras la norma en el sistema de salud son los contratos temporales y a través de cooperativas, el hospital decidió eliminar todo lo posible la intermediación laboral y firmar contratos a término indefinido con sus trabajadores. Para combatir la burocracia establecieron procesos de facturación más ágiles.

También decidieron centrar toda la atención en el paciente y sus familiares o acompañantes. Para evitar el mutuo elogio o la cultura de la crítica, aprendieron a guiar su trabajo por indicadores internacionales de calidad.

Por último, dentro de la estrategia de cambio apostaron por una educación universitaria donde “las cosas se hacen bien porque se deben hacer bien”. Un principio que los ha llevado a buscar a las familias de pacientes con los que han cometido errores médicos para revelar sus fallas y ofrecer indemnizaciones. No es la norma dentro del sistema de salud colombiano, son actitudes que lucen revolucionarias.

Ahora que el Ministerio de Salud ha presentado un nuevo modelo de atención con el que pretende darle vuelta al sistema de salud, Castellanos, franco y directo, habló sobre los cambios que se avecinan.

Usted parece ser uno de los pocos optimistas dentro del sistema de salud colombiano. ¿Por qué?

Antes no había un modelo de salud y ahora hay un modelo. Ese es mi optimismo. Es lo mismo que digo de los gobiernos: peor que un mal gobierno es que no haya gobierno.

¿Hay un cambio emocional en los actores del sistema? Sólo la semana pasada me sorprendió escuchar al médico Gabriel Velásquez, de la Asociación de Facultades de Medicina, diciendo que quizás las EPS no eran tan malas.

Pero últimamente. Es un trabajo que ha hecho bien el ministro Gaviria. La concertación en un país acostumbrado a la pelea es difícil. Pero cuando uno le da palo a todo el mundo parejito, al final nos toca sentarnos a todos a trabajar. Lo otro es que poco a poco la gente aprende que es mejor tener un sistema que no tener ninguno. Ese aprendizaje ha hecho que todos estemos un poco más alineados.

Una crítica al nuevo modelo de salud es que no cambia nada en la estructura profunda del sistema de salud. Que seguirán los mismos con las mismas.

Pienso que si todos apostamos por el cambio podemos hacer los cambios. Lo que pasa es que los colombianos tenemos mentalidad mágica: pensamos que las leyes resuelven problemas. Los problemas los resolvemos manejando el problema. Uno puede esperar que el mundo sea ideal, pero uno puede sacarle ventaja al mundo con lo que tiene. Tengo un vecino que dice que como es chiquito y feíto, pues le toca ser simpático y buen bailarín. Países perfectos no hay. Todos tienen problemas. Por eso, una vez hay un modelo de salud y claridad, uno lo que tiene que ver es cómo les presta el mejor servicio posible a los pacientes. Tenemos que ser proactivos, integrarnos a los cambios pero de manera crítica.

Para un hospital de tercer nivel, ¿cómo los afecta un cambio en el modelo de salud?

No nos afecta. Venimos haciendo ese trabajo desde hace años. Los hospitales tenemos que atender lo que nos llega, en el sistema que sea, como sea. Obviamente uno busca leyes que hagan la tarea menos difícil. Uno de los sistemas más regulados en Colombia es el de salud. Lo único que falta es que nos digan qué ancho debe tener el cajón de las mesas de noche de los pacientes. Siempre hay una norma al detalle para cada cosa. Esa sobrerregulación nos pone en dificultades, porque a veces cumplir no es fácil ni barato. El que trabaja mal sigue trabajando mal. Lo que dijo el ministro es cierto, que el sistema estuvo sin control regulatorio. Este desmadre es porque alguien pensó que el problema se arreglaba solo. El modelo neoliberal. Pero no funcionó. Porque la salud no es un bien de consumo. Es un derecho fundamental. No se puede garantizar un acceso mínimo si lo que prima son leyes de mercado.

Pero la definición de redes de atención es algo que toca profundamente a los hospitales. Según algunos, existe un gran riesgo de politiquería.

Estamos de acuerdo. No nos gusta que la red sea de la EPS. Porque la salud actúa en territorios. Hay entidades con redes tan locas que el paciente vive en un lado y lo atienden en otra. Colombia ya escogió el aseguramiento como estrategia para manejo de cobertura económica. Pero el manejo de determinantes de salud es territorial. Y ahí hubo un gran descuido en el país.

Un nuevo modelo de salud familiar implica cambios en la formación médica. ¿Cómo hacerlo si la mayoría de facultades son ultraconservadoras?

Un proceso académico serio de cambio toma casi seis años, pues tiene que cumplir una serie de trámites. Los cambios de pénsum no son fáciles. Lo que yo entendí y lo lógico y lo alcanzable es lograr graduar médicos generales con elementos de medicina familiar. Que enfoquen al paciente desde el entorno familiar y factores de riesgo. Si mi paciente es hijo de diabéticos, debe tener un control distinto. No necesito que esté enfermo. Si esta en riesgo tiene un manejo diferente.

¿Cómo rescatar el valor del médico general si al que no se especializa lo hacen ver como fracasado?

Falta que el sistema le conceda tres cosas al médico general. Primero un salario adecuado. Aunque hay que aclarar que los médicos no ganamos tan mal como decimos. En cualquier estudio de salarios, los médicos están en primeros puestos. Segundo, condiciones laborales. A todo nuestro grupo de urgencias nos tocó darle quince días adicionales de descanso. Póngase allá y verá. Y tercero, definir qué lo dejo hacer. Por ejemplo, si lo deja pedir los exámenes que considere necesarios.

¿Es necesario un pacto social para definir qué puede cubrir el sistema y qué no?

El primer problema es que hay gente que no entiende que los recursos son limitados. El segundo problema grave de nuestro país es que no entendemos que lo público, lo colectivo, es mucho mas importante y todos lo debemos cuidar. Cuando uno ve la formación en preescolar en países desarrollados, se centra en enseñar a querer a su país, a que cuide a los demás y para que sepa participar democráticamente. Aquí estamos enredados con la matemática y el bilingüismo.

¿Pero qué se puede hacer?

El principio es autorregulación. La gente es dada a ver la paja en el ojo ajeno. Le doy un ejemplo sencillo. Todo el mundo habla de corrupción en salud, pero el ejemplo más chiquito de corrupción es el de la persona que pide los medicamentos y los pide sabiendo que no se los va a tomar. Es una actitud corrupta. Micro.

¿Cuánto valen los medicamentos no consumidos?

Nadie le ha hecho el cálculo a esa vaina. Pero es corrupción. Todos pensamos que el corrupto es el otro. El pacto social debe ser de todos.

¿Cómo hacer que los usuarios también cumplan sus deberes?

Antes existía una multa para el que no asistía a la consulta. La desaparecieron porque había EPS que la aplicaban mal. Pero la solución no era esa, sino multar al que las aplique mal y no generar irresponsabilidad en el país. Hace un tiempo pensaba que los europeos eran más desarrollados socialmente. O los japoneses. Pero la realidad es que allá las multas son caras y sí las cobran. Los elementos sociales deben tener unos educativos y otros punitivos. Este sistema le da el mismo servicio a un ser humano juicioso que cuida sus riesgos que al que es está en sobrepeso, no hace ejercicio, fuma y luego llega infartado. ¿Qué vamos a hacer para lograr un balance adecuado de deberes y derechos? En EE.UU., al que no hace caso le sube el seguro. En Europa, al que no vacuna a sus hijos no le dan acceso a programas sociales.

¿Cree que hay una crisis de liderazgo en gremios médicos? Hay muchos problemas y no siempre vemos una guía acertada y bien informada por parte de muchas sociedades médicas...

Claro. Voy a darle un ejemplo. El código de ética médica dice que un médico no puede trabajar en un cargo donde hayan despedido injustamente a un colega. Si aplicáramos la ética, ya se habrían acabado las malas IPS y las malas EPS. Siempre digo que un gremio es tan fuerte como el más débil de sus miembros. Como las cadenas.No nos hemos acostumbrado a discutir temas de fondo, sino que nos quedamos en detalles y acusaciones.

Una revolución. Eso es quizá lo que ha ocurrido dentro del Hospital Universitario San Ignacio de la Universidad Javeriana en Bogotá bajo la orientación del médico Julio César Castellanos.

Mientras la norma en el sistema de salud son los contratos temporales y a través de cooperativas, el hospital decidió eliminar todo lo posible la intermediación laboral y firmar contratos a término indefinido con sus trabajadores. Para combatir la burocracia establecieron procesos de facturación más ágiles.

También decidieron centrar toda la atención en el paciente y sus familiares o acompañantes. Para evitar el mutuo elogio o la cultura de la crítica, aprendieron a guiar su trabajo por indicadores internacionales de calidad.

Por último, dentro de la estrategia de cambio apostaron por una educación universitaria donde “las cosas se hacen bien porque se deben hacer bien”. Un principio que los ha llevado a buscar a las familias de pacientes con los que han cometido errores médicos para revelar sus fallas y ofrecer indemnizaciones. No es la norma dentro del sistema de salud colombiano, son actitudes que lucen revolucionarias.

Ahora que el Ministerio de Salud ha presentado un nuevo modelo de atención con el que pretende darle vuelta al sistema de salud, Castellanos, franco y directo, habló sobre los cambios que se avecinan.

Usted parece ser uno de los pocos optimistas dentro del sistema de salud colombiano. ¿Por qué?

Antes no había un modelo de salud y ahora hay un modelo. Ese es mi optimismo. Es lo mismo que digo de los gobiernos: peor que un mal gobierno es que no haya gobierno.

¿Hay un cambio emocional en los actores del sistema? Sólo la semana pasada me sorprendió escuchar al médico Gabriel Velásquez, de la Asociación de Facultades de Medicina, diciendo que quizás las EPS no eran tan malas.

Pero últimamente. Es un trabajo que ha hecho bien el ministro Gaviria. La concertación en un país acostumbrado a la pelea es difícil. Pero cuando uno le da palo a todo el mundo parejito, al final nos toca sentarnos a todos a trabajar. Lo otro es que poco a poco la gente aprende que es mejor tener un sistema que no tener ninguno. Ese aprendizaje ha hecho que todos estemos un poco más alineados.

Una crítica al nuevo modelo de salud es que no cambia nada en la estructura profunda del sistema de salud. Que seguirán los mismos con las mismas.

Pienso que si todos apostamos por el cambio podemos hacer los cambios. Lo que pasa es que los colombianos tenemos mentalidad mágica: pensamos que las leyes resuelven problemas. Los problemas los resolvemos manejando el problema. Uno puede esperar que el mundo sea ideal, pero uno puede sacarle ventaja al mundo con lo que tiene. Tengo un vecino que dice que como es chiquito y feíto, pues le toca ser simpático y buen bailarín. Países perfectos no hay. Todos tienen problemas. Por eso, una vez hay un modelo de salud y claridad, uno lo que tiene que ver es cómo les presta el mejor servicio posible a los pacientes. Tenemos que ser proactivos, integrarnos a los cambios pero de manera crítica.

Para un hospital de tercer nivel, ¿cómo los afecta un cambio en el modelo de salud?

No nos afecta. Venimos haciendo ese trabajo desde hace años. Los hospitales tenemos que atender lo que nos llega, en el sistema que sea, como sea. Obviamente uno busca leyes que hagan la tarea menos difícil. Uno de los sistemas más regulados en Colombia es el de salud. Lo único que falta es que nos digan qué ancho debe tener el cajón de las mesas de noche de los pacientes. Siempre hay una norma al detalle para cada cosa. Esa sobrerregulación nos pone en dificultades, porque a veces cumplir no es fácil ni barato. El que trabaja mal sigue trabajando mal. Lo que dijo el ministro es cierto, que el sistema estuvo sin control regulatorio. Este desmadre es porque alguien pensó que el problema se arreglaba solo. El modelo neoliberal. Pero no funcionó. Porque la salud no es un bien de consumo. Es un derecho fundamental. No se puede garantizar un acceso mínimo si lo que prima son leyes de mercado.

Pero la definición de redes de atención es algo que toca profundamente a los hospitales. Según algunos, existe un gran riesgo de politiquería.

Estamos de acuerdo. No nos gusta que la red sea de la EPS. Porque la salud actúa en territorios. Hay entidades con redes tan locas que el paciente vive en un lado y lo atienden en otra. Colombia ya escogió el aseguramiento como estrategia para manejo de cobertura económica. Pero el manejo de determinantes de salud es territorial. Y ahí hubo un gran descuido en el país.

Un nuevo modelo de salud familiar implica cambios en la formación médica. ¿Cómo hacerlo si la mayoría de facultades son ultraconservadoras?

Un proceso académico serio de cambio toma casi seis años, pues tiene que cumplir una serie de trámites. Los cambios de pénsum no son fáciles. Lo que yo entendí y lo lógico y lo alcanzable es lograr graduar médicos generales con elementos de medicina familiar. Que enfoquen al paciente desde el entorno familiar y factores de riesgo. Si mi paciente es hijo de diabéticos, debe tener un control distinto. No necesito que esté enfermo. Si esta en riesgo tiene un manejo diferente.

¿Cómo rescatar el valor del médico general si al que no se especializa lo hacen ver como fracasado?

Falta que el sistema le conceda tres cosas al médico general. Primero un salario adecuado. Aunque hay que aclarar que los médicos no ganamos tan mal como decimos. En cualquier estudio de salarios, los médicos están en primeros puestos. Segundo, condiciones laborales. A todo nuestro grupo de urgencias nos tocó darle quince días adicionales de descanso. Póngase allá y verá. Y tercero, definir qué lo dejo hacer. Por ejemplo, si lo deja pedir los exámenes que considere necesarios.

¿Es necesario un pacto social para definir qué puede cubrir el sistema y qué no?

El primer problema es que hay gente que no entiende que los recursos son limitados. El segundo problema grave de nuestro país es que no entendemos que lo público, lo colectivo, es mucho mas importante y todos lo debemos cuidar. Cuando uno ve la formación en preescolar en países desarrollados, se centra en enseñar a querer a su país, a que cuide a los demás y para que sepa participar democráticamente. Aquí estamos enredados con la matemática y el bilingüismo.

¿Pero qué se puede hacer?

El principio es autorregulación. La gente es dada a ver la paja en el ojo ajeno. Le doy un ejemplo sencillo. Todo el mundo habla de corrupción en salud, pero el ejemplo más chiquito de corrupción es el de la persona que pide los medicamentos y los pide sabiendo que no se los va a tomar. Es una actitud corrupta. Micro.

¿Cuánto valen los medicamentos no consumidos?

Nadie le ha hecho el cálculo a esa vaina. Pero es corrupción. Todos pensamos que el corrupto es el otro. El pacto social debe ser de todos.

¿Cómo hacer que los usuarios también cumplan sus deberes?

Antes existía una multa para el que no asistía a la consulta. La desaparecieron porque había EPS que la aplicaban mal. Pero la solución no era esa, sino multar al que las aplique mal y no generar irresponsabilidad en el país. Hace un tiempo pensaba que los europeos eran más desarrollados socialmente. O los japoneses. Pero la realidad es que allá las multas son caras y sí las cobran. Los elementos sociales deben tener unos educativos y otros punitivos. Este sistema le da el mismo servicio a un ser humano juicioso que cuida sus riesgos que al que es está en sobrepeso, no hace ejercicio, fuma y luego llega infartado. ¿Qué vamos a hacer para lograr un balance adecuado de deberes y derechos? En EE.UU., al que no hace caso le sube el seguro. En Europa, al que no vacuna a sus hijos no le dan acceso a programas sociales.

¿Cree que hay una crisis de liderazgo en gremios médicos? Hay muchos problemas y no siempre vemos una guía acertada y bien informada por parte de muchas sociedades médicas...

Claro. Voy a darle un ejemplo. El código de ética médica dice que un médico no puede trabajar en un cargo donde hayan despedido injustamente a un colega. Si aplicáramos la ética, ya se habrían acabado las malas IPS y las malas EPS. Siempre digo que un gremio es tan fuerte como el más débil de sus miembros. Como las cadenas.No nos hemos acostumbrado a discutir temas de fondo, sino que nos quedamos en detalles y acusaciones.