Evidencia científica no es la única herramienta para decidir en salud: el caso del glifosato

En días pasados fue publicado en El Espectador y Colombia2020 el articulo con el titulo “No hay evidencia de que el glifosato sea un factor de riesgo para la salud humana” citando un documento científico desarrollado por la Fundación Ideas para la Paz (FIP) denominado “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública”. Es necesario hacer unas apreciaciones y aclaraciones con referente a las inferencias y análisis que se deben hacer a este documento, que hacen pensar que la expresión de “No hay evidencia” sea discutida y en parte sea necesario modificar.

El informe “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública” es una revisión sistemática de la literatura que expone una metodología que en teoría se ciñe a los lineamientos metodológicos propuestos por la colaboración Cochrane para el desarrollo de este tipo de estudios. Este manual aplica para el desarrollo de revisiones sistemáticas de la literatura que evalúan intervenciones clínicas y su unidad de observación son los ensayos clínicos controlados; claro, Cochrane ha tratado de desarrollar metodologías para evaluación de pruebas diagnósticas y demás estudios, pero su gran desarrollo e innovación metodológica ha sido en este ámbito específico.

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En este escenario de entrada no es pertinente el uso de la metodología Cochrane ni GRADE, debido a que en el ámbito científico yo no esperaría encontrar ni ensayos clínicos controlados ni cohortes mundiales que me evaluaran los posibles efectos nocivos del glifosato en la salud de los seres humanos, en el primer escenario por incurrir en un aspecto no ético y en el segundo por requerir recursos humanos y económicos que comprometen su factibilidad. Por lo tanto es necesario utilizar metodologías que me permitan evaluar cualquier tipo de evidencia cuantitativa, cualitativa y de diferentes niveles de aproximación epidemiológica, como la metodología propuesta por el Instituto Johanna Brings de Australia y Nueva Zelanda con su propuesta de revisiones sistemáticas “umbrella”.

Al tomar la metodología propuesta por la colaboración Cochrane, también se acoge a la estrategia de evaluación de la calidad de evidencia denominada The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), este grupo desarrolló esta metodología con el fin de poder establecer criterios homogéneos para la evaluación de la evidencia para estudios tipo ensayos clínicos, estudios observacionales analíticos tipo cohorte y casos y controles, generando una evaluación individual de cada uno de los estudios incluidos en el análisis pero también generando una calificación de la evidencia global de la evidencia, que en este informe no se realizó.

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GRADE permite el análisis de otros tipos de diseños epidemiológicos, pero el mismo grupo afirma que tiene sus limitaciones. ¿Qué es lo innovador y rescatable de la metodología GRADE?. Tiene muchas ventajas, una de ellas es que no excluye la evidencia que es calificada como “muy baja o baja calidad”, proceso que sí se hizo en el informe  “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública”, y por lo tanto al no ser excluida la evidencia de baja o muy baja calidad, le exige a los investigadores que analice las posibles razones de su calificación. Por otro lado permite evaluar las particularidades del contexto si el investigador quisiera llegar a ese nivel de caracterización y análisis que le permitiera identificar posibles factores relacionados con los resultados encontrados por cada uno de ellos. Ahora bien, los criterios de exclusión para GRADE son aquellos establecidos por la evidencia que no responde de manera directa o indirecta la pregunta de investigación, no por elementos o procesos del desarrollo de la investigación, porque en parte esta metodología asume que sí existe heterogeneidad por la conducción de los estudios y eso impacta en la calidad de la evidencia, eso es un hallazgo. Vemos como en el informe que toman ustedes de referencia única para asumir que “no existe evidencia científica”, en la tabla de estudios excluidos, las razones de la exclusión de los estudios mencionados, la mayoría son por procesos de la conducción y el análisis estadístico de la información, perdiendo un gran recurso de evidencia científica que supongo, bajo este sistema de evaluación de calidad de evidencia, sea de muy baja o baja calidad, pero en sentido estricto del termino es evidencia científica que debe ser tenida en cuenta. Por lo tanto afirmar que no existe evidencia podría ser falso en este contexto.

Otro punto a discutir es la diferencia de no tener evidencia a tener evidencia de baja o muy baja calidad, o evidencia no concluyente. En el escenario de no tener evidencia, en este mundo globalizado es casi imposible de afirmar, primero porque en el estudio de plaguicidas se han enmarcado mecanismos de generación de evidencia científica tipo modelos animales, reportes de caso o estudios ecológicos que me permiten tomar decisiones. En el escenario de evidencia de baja o muy baja calidad, actualmente se exhorta a la no estigmatización de dicha evidencia como aquella evidencia que no sirve para tomar decisiones, dado que la pregunta que debemos hacernos es si en 5 o 10 años esperamos mejores diseños epidemiológicos que me den argumentos para tomar mejores decisiones? Y en este escenario la respuesta es NO, esta será la mejor evidencia que tendremos y seguiremos teniendo, dado el contexto, las implicaciones éticas y los intereses económicos de algunos actores del sistema.

Por último, el termino de evidencia no concluyente quiere decir que la evidencia que se encontró, evaluó y sintetizó no dio información sobre si la intervención, factor de riesgo evaluado favorece o no la presencia de una condición de salud en particular, pero esto no quiere decir que no existe evidencia, sino más bien que la evidencia que existe dio resultados contradictorios o diferenciales; esto sucede frecuentemente en estudios que evalúan exposiciones ambientales dado que el contexto geográfico es diferente en cada escenario y es ahí donde se requiere un análisis individualizado más que una agrupación de evidencia para reconocer las razones de la divergencia de las estimaciones de cada estudio, esta posibilidad también la da el sistema GRADE.

Si bien es cierto que las revisiones sistemáticas de la literatura es una de las metodologías con mayores herramientas y fortalezas para que podamos tomar decisiones en salud y en el sistema de salud, también es cierto que en escenarios como este, donde es difícil llevar acabo estudios tipo ensayos clínicos controlados, se hace necesario el uso de otras fuentes de información igualmente válidas y analizables en el ámbito académico y del sector salud. Los sistemas de vigilancia, los registros poblacionales, los reportes y análisis de casos y series de casos, los modelos de experimentación en animales, y si evaluamos esta exposición ambiental es necesario y fundamental los diseños de estudio tipo “ecológicos”.

La IARC es una organización que hace parte de la Organización Mundial de la Salud, que vigila y genera alertas tempranas ante la sospecha o confirmación de que un elemento es nocivo para la salud de los seres humanos y que puede desarrollar condiciones para la generación del cáncer, durante décadas la IARC ha sido el sistema de vigilancia para esta condición de salud y ha tomado estrategias estandarizadas para declararse uno de los mejores sistemas de vigilancia en salud del mundo. No tener en cuenta sus recomendaciones, sus diseños metodológicos, sería un craso error por parte del país.

Nos permitimos entonces, con los argumentos anteriormente expuestos, que el informe publicado requiere varias aclaraciones 1) Sí existe evidencia científica que me da herramientas para reconocer que la exposición con glifosato es un peligro para la salud humana y se deben tomar medidas de salud pública para proteger a los seres humanos de un posible evento en salud. 2) Para problemas de salud complejos requiero múltiples fuentes de información que me den diversidad de métodos, pero también requiero conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, para poder tomar una decisión concertada y a conciencia y 3) Renunciar a la idea de que tener evidencia de alta calidad es lo necesario, dado que en pocos escenarios es factible. Por lo tanto la prudencia de la generalización de unos resultados de investigación para la toma de decisión es una premisa en la salud pública y en este escenario aún mas.

*CARLOS EDUARDO PINZON. MD. MSc. PhD

Profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana

Epidemiólogo Seniour de la Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)

*CAROLINA SANDOVAL SALINAS. Bacterióloga. MSc

Profesora de catedra, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana

En días pasados fue publicado en El Espectador y Colombia2020 el articulo con el titulo “No hay evidencia de que el glifosato sea un factor de riesgo para la salud humana” citando un documento científico desarrollado por la Fundación Ideas para la Paz (FIP) denominado “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública”. Es necesario hacer unas apreciaciones y aclaraciones con referente a las inferencias y análisis que se deben hacer a este documento, que hacen pensar que la expresión de “No hay evidencia” sea discutida y en parte sea necesario modificar.

El informe “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública” es una revisión sistemática de la literatura que expone una metodología que en teoría se ciñe a los lineamientos metodológicos propuestos por la colaboración Cochrane para el desarrollo de este tipo de estudios. Este manual aplica para el desarrollo de revisiones sistemáticas de la literatura que evalúan intervenciones clínicas y su unidad de observación son los ensayos clínicos controlados; claro, Cochrane ha tratado de desarrollar metodologías para evaluación de pruebas diagnósticas y demás estudios, pero su gran desarrollo e innovación metodológica ha sido en este ámbito específico.

Lea también: Atrapados en la discusión sobre el glifosato

En este escenario de entrada no es pertinente el uso de la metodología Cochrane ni GRADE, debido a que en el ámbito científico yo no esperaría encontrar ni ensayos clínicos controlados ni cohortes mundiales que me evaluaran los posibles efectos nocivos del glifosato en la salud de los seres humanos, en el primer escenario por incurrir en un aspecto no ético y en el segundo por requerir recursos humanos y económicos que comprometen su factibilidad. Por lo tanto es necesario utilizar metodologías que me permitan evaluar cualquier tipo de evidencia cuantitativa, cualitativa y de diferentes niveles de aproximación epidemiológica, como la metodología propuesta por el Instituto Johanna Brings de Australia y Nueva Zelanda con su propuesta de revisiones sistemáticas “umbrella”.

Al tomar la metodología propuesta por la colaboración Cochrane, también se acoge a la estrategia de evaluación de la calidad de evidencia denominada The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), este grupo desarrolló esta metodología con el fin de poder establecer criterios homogéneos para la evaluación de la evidencia para estudios tipo ensayos clínicos, estudios observacionales analíticos tipo cohorte y casos y controles, generando una evaluación individual de cada uno de los estudios incluidos en el análisis pero también generando una calificación de la evidencia global de la evidencia, que en este informe no se realizó.

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GRADE permite el análisis de otros tipos de diseños epidemiológicos, pero el mismo grupo afirma que tiene sus limitaciones. ¿Qué es lo innovador y rescatable de la metodología GRADE?. Tiene muchas ventajas, una de ellas es que no excluye la evidencia que es calificada como “muy baja o baja calidad”, proceso que sí se hizo en el informe  “Verdades científicas sobre el glifosato y salud pública”, y por lo tanto al no ser excluida la evidencia de baja o muy baja calidad, le exige a los investigadores que analice las posibles razones de su calificación. Por otro lado permite evaluar las particularidades del contexto si el investigador quisiera llegar a ese nivel de caracterización y análisis que le permitiera identificar posibles factores relacionados con los resultados encontrados por cada uno de ellos. Ahora bien, los criterios de exclusión para GRADE son aquellos establecidos por la evidencia que no responde de manera directa o indirecta la pregunta de investigación, no por elementos o procesos del desarrollo de la investigación, porque en parte esta metodología asume que sí existe heterogeneidad por la conducción de los estudios y eso impacta en la calidad de la evidencia, eso es un hallazgo. Vemos como en el informe que toman ustedes de referencia única para asumir que “no existe evidencia científica”, en la tabla de estudios excluidos, las razones de la exclusión de los estudios mencionados, la mayoría son por procesos de la conducción y el análisis estadístico de la información, perdiendo un gran recurso de evidencia científica que supongo, bajo este sistema de evaluación de calidad de evidencia, sea de muy baja o baja calidad, pero en sentido estricto del termino es evidencia científica que debe ser tenida en cuenta. Por lo tanto afirmar que no existe evidencia podría ser falso en este contexto.

Otro punto a discutir es la diferencia de no tener evidencia a tener evidencia de baja o muy baja calidad, o evidencia no concluyente. En el escenario de no tener evidencia, en este mundo globalizado es casi imposible de afirmar, primero porque en el estudio de plaguicidas se han enmarcado mecanismos de generación de evidencia científica tipo modelos animales, reportes de caso o estudios ecológicos que me permiten tomar decisiones. En el escenario de evidencia de baja o muy baja calidad, actualmente se exhorta a la no estigmatización de dicha evidencia como aquella evidencia que no sirve para tomar decisiones, dado que la pregunta que debemos hacernos es si en 5 o 10 años esperamos mejores diseños epidemiológicos que me den argumentos para tomar mejores decisiones? Y en este escenario la respuesta es NO, esta será la mejor evidencia que tendremos y seguiremos teniendo, dado el contexto, las implicaciones éticas y los intereses económicos de algunos actores del sistema.

Por último, el termino de evidencia no concluyente quiere decir que la evidencia que se encontró, evaluó y sintetizó no dio información sobre si la intervención, factor de riesgo evaluado favorece o no la presencia de una condición de salud en particular, pero esto no quiere decir que no existe evidencia, sino más bien que la evidencia que existe dio resultados contradictorios o diferenciales; esto sucede frecuentemente en estudios que evalúan exposiciones ambientales dado que el contexto geográfico es diferente en cada escenario y es ahí donde se requiere un análisis individualizado más que una agrupación de evidencia para reconocer las razones de la divergencia de las estimaciones de cada estudio, esta posibilidad también la da el sistema GRADE.

Si bien es cierto que las revisiones sistemáticas de la literatura es una de las metodologías con mayores herramientas y fortalezas para que podamos tomar decisiones en salud y en el sistema de salud, también es cierto que en escenarios como este, donde es difícil llevar acabo estudios tipo ensayos clínicos controlados, se hace necesario el uso de otras fuentes de información igualmente válidas y analizables en el ámbito académico y del sector salud. Los sistemas de vigilancia, los registros poblacionales, los reportes y análisis de casos y series de casos, los modelos de experimentación en animales, y si evaluamos esta exposición ambiental es necesario y fundamental los diseños de estudio tipo “ecológicos”.

La IARC es una organización que hace parte de la Organización Mundial de la Salud, que vigila y genera alertas tempranas ante la sospecha o confirmación de que un elemento es nocivo para la salud de los seres humanos y que puede desarrollar condiciones para la generación del cáncer, durante décadas la IARC ha sido el sistema de vigilancia para esta condición de salud y ha tomado estrategias estandarizadas para declararse uno de los mejores sistemas de vigilancia en salud del mundo. No tener en cuenta sus recomendaciones, sus diseños metodológicos, sería un craso error por parte del país.

Nos permitimos entonces, con los argumentos anteriormente expuestos, que el informe publicado requiere varias aclaraciones 1) Sí existe evidencia científica que me da herramientas para reconocer que la exposición con glifosato es un peligro para la salud humana y se deben tomar medidas de salud pública para proteger a los seres humanos de un posible evento en salud. 2) Para problemas de salud complejos requiero múltiples fuentes de información que me den diversidad de métodos, pero también requiero conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, para poder tomar una decisión concertada y a conciencia y 3) Renunciar a la idea de que tener evidencia de alta calidad es lo necesario, dado que en pocos escenarios es factible. Por lo tanto la prudencia de la generalización de unos resultados de investigación para la toma de decisión es una premisa en la salud pública y en este escenario aún mas.

*CARLOS EDUARDO PINZON. MD. MSc. PhD

Profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana

Epidemiólogo Seniour de la Subdirección de Producción de Guías de Práctica Clínica, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)

*CAROLINA SANDOVAL SALINAS. Bacterióloga. MSc

Profesora de catedra, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana