La importancia de la historia clínica

Ocultar ese documento constituye una falla del servicio. El ISS incumplió sus obligaciones institucionales y legales de llevar el registro médico del paciente y brindar acceso a la información requerida.

Por su renuencia a entregar la historia clínica de un paciente que falleció después de que le diagnosticaran gastritis esofágica, en el servicio de urgencias de la Clínica Pío XII del extinto Instituto de Seguros Sociales (ISS), Seccional Risaralda, en hechos ocurridos el 18 de mayo de 1999, el Consejo de Estado declaró patrimonialmente responsable al ISS, por los perjuicios causados a los familiares del difunto.

Ese día, el señor Marino Betancur Morales, de 58 años de edad, ingresó al servicio de urgencias de la mencionada clínica, donde fue atendido a las 7:30 de la mañana por el galeno de turno, quien le diagnosticó gastritis esofágica. Luego de permanecer treinta minutos en observación, se ordenó su egreso por no presentar ninguna complicación. No obstante, al no encontrar mejoría en su residencia, minutos después fue llevado de nuevo al centro hospitalario, donde falleció a las 8:55 de la mañana, sin conocerse la causa de su deceso.

Inquietos por establecer el origen de la muerte de su ser querido, los Betancur Morales solicitaron al centro hospitalario la historia clínica del paciente, pero el ISS se hizo el de la vista gorda con la petición, e incluso desatendió un requerimiento judicial en tal sentido.

“La Sala encuentra probado en este proceso que la demandada ejerció maniobras evasivas y dilatorias que le permitieron el ocultamiento de dicho documento de gran importancia para el esclarecimiento de los hechos ocurridos en el ISS de Risaralda el 18 de mayo de 1999. Con su conducta, la entidad imposibilitó a la administración de justicia el acercamiento a la verdad sobre la ocurrencia de los hechos narrados en la demanda, e hizo nugatorio a los demandantes el derecho a la reparación de los perjuicios posiblemente ocasionados con motivo de esos hechos”.

En ese contexto, los magistrados concluyeron “que la parte demandada (ISS) en este asunto no puede beneficiarse de su propia culpa (por su negativa a suministrar la historia clínica)”, por lo que consideró que esa maniobra “constituye en sí misma una falla del servicio, por cuanto el ISS incumplió sus obligaciones institucionales y legales de llevar el registro médico del paciente, y brindar acceso a la información requerida por los actores y por las autoridades”.

Esa falla, señala la sentencia, ocasionó un daño a los herederos del paciente, “y por lo tanto la demandada está en el deber de indemnizarlos”.

De acuerdo con el extracto de la sentencia publicada por el Consejo de Estado, “concluye la Sala que existe un nexo de causalidad directo entre la falla en el servicio consistente en la no entrega de la copia de la historia clínica correspondiente al señor Marino Betancur Morales y el daño, es decir, la no obtención de dicho documento por parte de los aquí demandantes cuando tenían derecho a ello, lo cual hizo nugatoria su posibilidad de reparación ante la jurisdicción contenciosa administrativa”.

Historia clínica como prueba

En casos como el expuesto, para determinar si la parte demandada incurrió o no en falla del servicio médico, se requiere el documento en el cual se consignó la atención prestada al paciente, esto es, la historia clínica. Sólo en ese documento queda plasmado el procedimiento seguido al momento de la consulta, por lo tanto, allí se encuentra la prueba de la posible falla.

“Ante la imposibilidad para la Sala de conocer cuál fue el tratamiento y manejo dado al paciente que minutos después falleció en la consulta, no es posible concluir que se presentó una falla del servicio. Si bien la renuencia de la parte demandada a aportar al proceso la historia clínica, debe ser tomada como un indicio de responsabilidad en su contra, lo cierto es que no existen suficientes elementos de juicio, que permitan demostrar que fue el diagnóstico errado de la sintomatología que presentaba el paciente, o la falta de tratamiento diligente, lo que dio lugar a la muerte del señor Marino Betancur Morales.

Por consiguiente, no es dable afirmar que las actuaciones en la prestación del servicio médico, no fueron acordes a lo que finalmente requería el paciente y que esto fue lo que produjo el daño, porque tal como quedó expuesto, no existe prueba de que la actuación u omisión de la demandada haya contribuido al desenlace fatal”, anota la sentencia condenatoria fechada el 28 de febrero de 2013.

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