Errores humanos en la entrega de medicamentos, entre las quejas más reportadas en Bogotá

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En un estudio de la Universidad Nacional de Colombia (Unal) en el que se analizaron 1.042 reportes de un hospital de alta complejidad de Bogotá, se identificó que el 18,8 % (196) de estos están relacionados con medicamentos.

En el 42,8 % de estos casos sobre medicamentos, lo que ocurrió fue omisión de prescripciones o dosis, seguido de un 20,9 % por reacciones adversas al medicamento. En las novedades reportadas también se evidenció que las quejas por medicamentos están asociadas con el fallo terapéutico o por error del profesional de la salud.

El grupo de medicamentos más frecuentemente involucrado en los reportes fueron los del grupo del sistema nervioso con un 30,4%, seguidos del grupo del sistema musculoesquelético y del sistema cardiovascular cada uno con 10,7%.

Según este criterio, se incluyeron 41 reacciones adversas y 15 fallos terapéuticos por sospecha de calidad del medicamento, que corresponden a un 5,4% del total de reportes y a un 28,6% de los reportes relacionados con medicamentos.

“Se observó que las flebitis (inflamación de las venas) son las reportadas con más frecuencia con un 23,7%; seguidas de las reacciones de hipersensibilidad con un 18,4%; y el bloqueo neuromuscular excesivo con un 13,1%. El 71,4% de los reportes estaban representados en cuasiincidentes e incidentes sin daño”, indica el reporte analizado. 

Según la magíster, el 78,1% pertenece a la clase A, que comprende la flebitis, el bloqueo neuromuscular y la sobreanticoagulación, entre otras. El 21,9% pertenece a la clase B, en la que se presentan reacciones de hipersensibilidad.

El estudio indica que los medicamentos presentan problemas de calidad, de distribución, de identificación y administrativos, por errores al suministrar medicamentos, como casos de flebitis, mezclas mal calculadas, dosis y frecuencias incorrectas.

Farmacología de la Unal, afirma que además de encontrar fallas en los medicamentos, también identificó una cantidad considerable de reportes sobre incidentes asociados con el cuidado y, finalmente, con los dispositivos médicos. Problemas de comunicación

Además del análisis de los reportes, la investigadora entrevistó a seis profesionales de la salud, entre auxiliares de farmacia y enfermeras, quienes reconocieron que la diferencia entre el programa de farmacovigilancia y el de seguridad del paciente no es clara.

“Aunque no está en esa área, se sabe que ellos están respaldando todo el tiempo el seguimiento de antibióticos y demás; además hay un químico a cargo, que es el encargado de la tecnovigilancia y la farmacovigilancia”, indica uno de los entrevistados.

Otro de los inconvenientes mencionados es que la comunicación entre los equipos de farmacovigilancia y seguridad del paciente con los médicos o especialistas es tensa, casi distante. A lo anterior se suma la falta de recurso humano para las tareas que se exigen, ya que “algunos afirman que la rotación del personal influye en el aumento y la diminución de los indicadores de infecciones y reportes”.

La investigadora concluyó que es clave que se realice una retroalimentación a los funcionarios de las actividades derivadas de los análisis de los reportes. Así mismo, involucrarlos en acciones educativas enfocadas a conocer los programas de famacovigilancia, su operatividad, el análisis de los casos y su impacto en la seguridad de los pacientes, entre otras acciones clave para evitar casos que afecten la salud de los pacientes

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