La reputación de Rolls-Royce

Rolls-Royce es una de las marcas que más fabrica motores y turbinas para los aviones. / EFE

Los informes oficiales sobre los desastres pocas veces son vistos como gran literatura, pero deberían. Combinan tragedia, necedad, drama, suspenso, heroísmo y, a menudo, redención.

He leído muchos informes de desastre estadounidenses y británicos muy bien escritos. El informe de la Oficina Australiana de Seguridad de Transporte, con respecto a la explosión de una turbina aérea en 2010, y que fue publicado esta semana, es excepcionalmente bueno.

El incidente examinado en el informe australiano no era, a fin de cuentas, un desastre, pero pudo haber sido una catástrofe. Cuatro minutos luego de haber despegado del aeropuerto Changi de Singapur el 4 de noviembre de 2010, y luego de ascender a 7.000 pies de altura, la tripulación del vuelo en un QantasAirbus A380 escuchó dos explosiones, seguidas por advertencias en los monitores electrónicos de la cabina.

Una de las cuatro turbinas Rolls-Royce de la aeronave se había incendiado. Los fragmentos de disco habían atravesado la cobertura de la turbina, dañando el ala izquierda, penetrando el tanque de combustible y cortando sistemas de cables. Ésto afectó varios respaldos de seguridad del avión, entre ellos la posibilidad de soltar combustible.

 Una “falla de turbina no contenida” es un temor que persigue a los fabricantes de vehículos aeroespaciales. Me he sentado en una fábrica de Rolls-Royce en Derby, Inglaterra, para observar películas en cámara lenta de qué sucede, por ejemplo, cuando pájaros grandes vuelan dentro de una turbina. La cobertura de la turbina se hincha y distorsiona, pero mantiene dentro todos sus componentes. Lo que los ingenieros aeroespaciales quieren evitar a toda costa es que las piezas salgan disparadas hacia el exterior de la turbina y se estrellen contra el avión mientras que está en vuelo.

En este caso, los pilotos de Qantas lograron, a pesar del daño, volver a aterrizar en Singapur, donde todos los 440 pasajeros fueron evacuados de forma segura, aunque el proceso fue lento, porque una de las otras turbinas no podía apagarse por el daño a los sistemas de la aeronave.

 Aunque restos de la turbina cayeron sobre 1,5 km² de la Isla Batam, Indonesia, y un fragmento de disco abrió un boquete en un edificio, parece que nadie resultó herido.

 ¿Qué causó el daño? Una falla de alineación de menos de un milímetro implicó que un tubo de aceite que entraba a la turbina tuviera una pared más delgada de lo que debía. Esto llevó, eventualmente, a que el tubo se quebrara, el aceite se regara dentro de la turbina caliente y ocasionara un incendio.

Este pequeño error, que pudo haber tenido consecuencias tan devastadoras, se venía germinando “durante varios años”, según el informe, y fue ocasionado no sólo por la cultura de Rolls-Royce en ese entonces, sino por la de muchas organizaciones bajo presión comercial.

 El informe decía que Rolls-Royce había identificado un problema desde antes. En 2007, una investigación en torno a su fábrica en Inchinnan, Escocia, arrojó que los empleados estaban permitiendo “pequeños desajustes” en las manufacturas, porque la experiencia les había enseñado que sus jefes no harían nada si las denunciaban.

 En el mismo año, la compañía realizó dos auditorías en Hucknall, Nottinghamshire, una planta donde se fabricó el tubo de aceite, y también halló problemas. “En la empresa no se le prestaba una sólida atención a la calidad”, concluyó la entidad. Los empleados fueron entrenados de nuevo.

 En 2009, un ingeniero descubrió un desajuste en el tubo de aceite y la consiguiente pared delgada e investigó qué debía hacerse con respecto a los tubos que ya habían entrado en servicio. Retrospectivamente, se tomó la decisión de aprobar los tubos. Esto debió haberse remitido al ingeniero jefe o al director de calidad empresarial, pero por alguna razón no se hizo.

 “Era probable que existiera una cultura dentro de la fábrica de Hucknall, que considerara que no adherirse estrictamente a los procedimientos administrativos de no conformidad era un comportamiento viable”, se dijo en el informe.

 Las organizaciones complejas pueden preocuparse mucho por la seguridad, pero “su tendencia natural es la regresión”, se continuó en el informe. Hay presión para que se hagan las cosas, para que los productos salgan de la puerta: “Esta regresión natural puede ocurrir a causa de las presiones que se aplican por medio de las fuerzas económicas mundiales, el requisito de desarrollar crecimiento, ganancias y participación de mercado para los accionistas, y la lucha por eficiencias cada vez mayores, que se consideran comercialmente esenciales en lo que es un mercado muy competitivo”.

 ¿Qué lecciones podemos aprender? Primero, el impulso del éxito financiero puede llevar a pequeños lapsos que tendrán consecuencias enormes. Segundo, puede esperar que los trabajadores se preocupen más por los productos que sus jefes. Tercero, la batalla por la calidad debe pelearse día a día. Rolls-Royce dice haber aprendido la lección. Con el informe se está de acuerdo con esta apreciación.