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La pandemia del COVID-19 desnudó, como ninguna, los achaques y dolencias del sistema de salud colombiano: hospitales en crisis, personal médico en ascuas, mal manejo de recursos, inequidad e incluso líos en materia de calidad y cubrimiento. Si bien son múltiples las causas y los responsables, los señalamientos han caído sobre la norma que regula toda la materia: la célebre Ley 100.
En contexto: ¿Le llegó la hora cero a la Ley 100 por el coronavirus?
Detrás de ella está nada menos que el expresidente, y hoy senador, Álvaro Uribe Vélez, quien como parlamentario fue coordinador ponente y uno de los mayores impulsores para su aprobación a finales de 1993. Pasados 26 años, y en medio de la emergencia sanitaria, social y económica, el exmandatario admite que, aunque la norma está sujeta a ajustes, no se le puede imputar la “politiquería y corrupción” que abunda en el sistema en varios frentes.
Al hacer una defensa férrea de una ley que bien podría enmarcarse como uno de sus famosos “huevitos”, Uribe destaca que ha permitido que hospitales y unidades de cuidado intensivo (UCI) no estén a tope; que haya cubrimiento para la mayoría de la población, incluidos los de menores ingresos, y aboga por más recursos para la salud. Esta es su lectura de la situación a ojos de la Ley 100.
En plena pandemia se han acentuado voces que alegan que la Ley 100 no aguanta reforma, que hay que derogarla del todo. ¿Qué salida ve usted?
Hay tres elementos fundamentales: el prestador, el asegurador y la solidaridad. Entre prestadores y aseguradores debe haber públicos, privados, mixtos y solidarios. Esos fundamentos siguen vigentes. Cuando observo que (en esta coyuntura) Colombia ha logrado un nivel no crítico de utilización de UCI y hospitales es porque las diferentes instituciones de la Ley 100, a pesar de sus dificultades, hacen un tamizaje importante.
La Ley se gestó en un ambiente no solo de apertura de mercados, sino de crisis de instituciones, ¿no estamos en las mismas hoy?
Antes de la Ley, el Seguro Social les llegaba a 3,5 millones de personas, con costos burocráticos enormes. Había un aseguramiento de las Fuerzas Armadas en Cajanal. Los colombianos de mayores ingresos pagaban una medicina privada y buena, y los de menores ingresos debían someterse a la caridad. En unas partes del país era buena y en otras, mala. Esta ley es un reconocimiento de derechos.
Distingamos los orígenes de lo que hay hoy. Llegué al Senado en 1986 y presenté un proyecto para que cooperativas y cajas de compensación familiar pudieran hacerle competencia al Seguro Social al afiliar trabajadores en las mismas condiciones. Ese proyecto se archivó por proposición del entonces senador Raúl Orejuela Bueno.
Después el ministro Juan Luis Londoño, que tanta falta hace, presentó un proyecto para aprobar empresas solidarias de salud. Como coordinador ponente me propuse introducir la solidaridad para aseguradores y prestadores. Todo con apego a la Constitución del 91. Ahí salió la Ley 100.
Primero, mientras en Chile todo lo pagaba el trabajador, aquí se dispuso que la mayor parte la pagaría el empleador. Segundo, se creó el Fondo de Solidaridad para los sectores más vulnerables. Tercero, en otros países el plan de salud lo definía lo que alcanzara a pagar el trabajador, aquí se estableció uno completo, para todo el mundo, independiente del nivel de cotización.
Pero también ha hecho falta plata…
Sí, hace falta dinero. En Estados Unidos los dineros de la salud corresponden al 17 % del PIB total, en Alemania al 11 % y en muchos países de América Latina por encima del 7 %. En Colombia es 6,7 %. El per cápita de salud también en Estados Unidos es de US$9.000, en Alemania es deUS$4.000 y en América Latina más de US$1.000. En Colombia, apenas US$370.
Proponemos que a los sectores de ingresos amplios se les cobre una póliza para que sus eventos de salud sean atendidos con ella, y orientar los recursos del sistema fundamentalmente a los de menores niveles de ingresos.
¿Es cierto el reclamo de que la Ley 100 concibió la salud como negocio y no como derecho?
Hombre, por favor. Eso es simplemente una visión de fantasía ideológica.
¿Y el lío con las EPS? Critican que tienen mucha autonomía y que hacen una “innecesaria intermediación” en el manejo de recursos…
Hay aseguradoras (EPS) buenas y otras que han sido una estafa. Por fortuna, este Gobierno las está eliminando: ha sacado cinco. Otras se las robaron, como a Saludcoop en su intervención; el gobierno anterior la entregó a la politiquería. Se robaron también a Caprecom, que era pública. Es una tristeza. La Fiscalía sigue sin decirnos qué pasó en Caprecom y por qué se robaron el patrimonio de Saludcoop. Eso se hizo a través de la mermelada política.
Las EPS buenas son aseguradores necesarios. No son intermediarios financieros. Una EPS buena trabaja con un margen muy delicado: genera alguna utilidad entre 1,5 y 2,5 sobre ingresos, con un volumen de operaciones elevadísimo, y genera una rentabilidad sobre patrimonio del 0,22 o del 1. Son rentabilidades muy bajas.
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El sistema estatal no es capaz de dar el aseguramiento con ese presupuesto y de atender toda la administración con seis u ocho puntos de la unidad de pago por capitación (UPC). Acá hay participación privada con solidaridad, no excluyente, sino concordante con las entidades. Hemos hecho muchas propuestas. Avanzamos con giro directo, con leyes que tramitamos en el gobierno y desde la oposición. Nuevamente estamos proponiendo un proyecto, que presentamos en diciembre, para que EPS que quiera operar tenga una acreditación de excelencia.
¿Es culpa de la Ley 100 que se haya debilitado a los hospitales públicos?
El sistema no tiene por qué afectarlos. Mi gobierno, por ejemplo, sin ningún obstáculo del sistema rescató del clientelismo a una gran cantidad de hospitales públicos en el país (alrededor de 300). Eso nos costó $1,1 billones y después recayeron en el clientelismo. Hay clínicas privadas de excelencia, otras que también son una estafa. Ojalá las cierren.
Pero es que también ha habido un problema de corrupción en algunos hospitales públicos, que ojalá se corrijan. Aún no se ha resuelto definitivamente cómo debe ser el nombramiento de gerentes, muchos han sido caja menor de alcaldes y gobernadores. Vemos una combinación de derroche, politiquería y corrupción que no es imputable a la Ley, sino al manejo. Hay que buscar correctivos.
A la Ley 100 le reconocen cubrimiento y universalidad, pero no abarcó del todo la zona rural…
También hay un problema: el descuido de hospitales en esas zonas. ¿Qué se gana con tener un aseguramiento si no está el prestador? Se necesitan ambos. En lo rural también el Estado tiene la facultad de girarle directamente al hospital. La Ley es amplia.
Algunos se quejan porque no hay medicina preventiva, pero la Ley lo permite ampliamente. Esta ley se discutió mucho, por ello la han aplaudido en tantas organizaciones académicas internacionales, pero hay que ir haciendo ajustes en la administración y en los textos. Con lo que no estaría de acuerdo sería con ese estatismo puro, porque aquí hay un nivel de participación importante, empezando por ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), que es la que maneja los recursos.
Ese es otro señalamiento recurrente: que se descuidó el componente de prevención, y para las EPS es más rentable atender una enfermedad, en lugar de prevenirla…
No creo, entre otras porque desde que llegué a la Presidencia se adoptó una reforma en la que la integración vertical no podía pasar del 30 %. Con recursos de la Ley 100 y el Sistema General de Participaciones se hubiera podido avanzar más en salud pública y en políticas de prevención. Pero también hay que decir que aquí no solo ha habido mala administración, corrupción, clientelismo y politiquería, sino falta de recursos. Hice la comparación internacional, que es bueno tenerla en cuenta.
¿Pero, admite que sí se requiere más prevención?
No hay duda, se necesita más.
¿Cómo mejorar las condiciones del talento humano en salud? El 80 % es contratado por prestación de servicios, ¿no es un efecto de la Ley?
Eso no es culpa de la Ley 100. Se deriva de malos manejos. No entiendo por qué se ha tratado así al sector de servicios de salud. Siendo gobernador de Antioquia, cuando empezaba la aplicación de la Ley, hicimos muy buenos acuerdos y mejoramos sustancialmente el nivel de los trabajadores en hospitales públicos. Es posible.
He acompañado a varios congresistas, muchos del partido, para firmar el proyecto que va a exigir que se les cumpla a los trabajadores de la salud. Esperemos que el presidente Duque, que anunció la prima extra para ellos, los dote de todos los elementos.
jgonzalez@elespectador.com