“Asegurar un acceso equitativo a la vacuna será el siguiente reto”

María del Pilar Lemos es bióloga de la U. Nacional y hoy hace parte del equipo que evalúa la respuesta inmune que generan varias de las vacunas.

Foto: AFP - CHRIS JACKSON

A mediados de abril, cuando la epidemia en Colombia estaba iniciando, María del Pilar Lemos, Ph. D. en Inmunología por la U. de Pensilvania (EE. UU.), conversó con El Espectador para ayudarnos a entender mejor los desafíos que tendrían las vacunas contra el COVID-19. Entonces, ella, colombiana, hacía parte del equipo que evaluaría estas medicinas sobre las que el mundo había depositado todas sus esperanzas. Uno de los mayores retos, advertía, era tratar de desarrollar una vacuna lo más rápido posible.

Hoy sabemos que ese gran desafío ha empezado a superarse. El viernes en la noche Colombia se sumó a los países que ya han llegado a acuerdos para empezar a vacunar a su población. La idea, dijo el presidente Duque, es vacunar a 20 millones de personas. Para eso ya se firmaron acuerdos con AstraZeneca-U. de Oxford y con Pfizer-BioTech. A cada uno le comprará 10 millones de dosis. El país adquirirá otras 10 millones a través del mecanismo Covax. El propósito es vacunar en 5 etapas. (Puede leer: Colombia empezará vacunación masiva contra el coronavirus en febrero de 2021)

Aún, sin embargo, hay preguntas por resolver. Lemos, desde EE.UU. conversó con este diario para ayudarnos a resolverlas.

Hoy, específicamente, ¿en qué consiste su trabajo?

Yo trabajo en uno de los laboratorios del Coronavirus Vaccine Trials Network en EE. UU. Nosotros evaluamos la respuesta inmune generada por varias de las vacunas de coronavirus. Específicamente, el laboratorio al que pertenezco evalúa la respuesta de células T generadas por la vacuna. Estoy actualmente estudiando la respuesta inmune generada por la infección y si es posible predecir de manera temprana quiénes desarrollan una respuesta inmune protectora, quiénes tienen oportunidad de desarrollar enfermedad severa y quiénes no.

En abril de este año, usted conversó con El Espectador sobre lo que esperábamos de las vacunas. ¿Qué sabemos hoy de las vacunas en comparación a hace ocho meses?

Lo primero que sabemos es que el diseño de varias de las vacunas funciona. Esto se concentra en generar respuestas inmunes en contra de la proteína S (spike), una parte de la espícula del virus. Es decir, las vacunas contra este coronavirus solo requieren enfocar la respuesta en una de las proteínas del virus, y esto parece ser suficiente para proteger contra la enfermedad grave. El otro punto a celebrar es que las vacunas de Pfizer, Moderna y AstraZeneca-Oxford son seguras y eficaces en personas de 18 a 85 años y, de especial interés, es que al menos una de estas funcionan bien en personas de 60-85 años, que son las que tienen mayor riesgo de mortalidad e infección con síntomas severos. Un tercer punto con respecto a la vacuna de Pfizer-BioTech y la de Moderna, de material genético (RNA), es que estos métodos rápidos de producción y generación de vacunas funcionaron. Eso es muy importante no solo para esta pandemia, sino para futuras infecciones en las que se necesite desarrollar una vacuna rápidamente. Es un instrumento para lidiar con enfermedades emergentes en el futuro. (Le recomendamos: Breve guía para navegar en el mar de información sobre vacunas)

¿Cuáles son las preguntas fundamentales para las que aún no hay respuesta?

Quedan muchas preguntas. Hay tres claves. Una importante es cuánto dura la protección que genera la vacuna. Eso no lo sabemos porque hace tres meses las personas recibieron las vacunas, así que no sabemos si la protección dura seis meses o uno o diez años. Esa respuesta no la tenemos aún y no vamos a tenerla hasta que pase ese período de tiempo.

Lo segundo que no sabemos es qué parte del sistema inmune, específicamente, es el que está generando la protección. Eso es importante porque a medida que la vacunación se generaliza, es más difícil hacer estudios de fase III para validar las vacunas que vienen en camino. Así que si identificamos que tiene que hacer el sistema inmune para proteger, podremos evaluar los siguientes candidatos de vacunas de manera más barata y eficiente. La tercera pregunta es si la vacuna funciona en algunas poblaciones especiales. Aún no sabemos si la vacuna funciona en adolescentes o en niños. Tenemos que saber si es seguro y eficaz vacunarlos. Tampoco tenemos muy buenos datos sobre mujeres embarazadas, porque hay muy pocos embarazos en los grupos vacunados hasta ahora.

¿Y qué se sabe sobre la eficacia de la vacuna en personas mayores de sesenta años?

La vacuna de Pfizer tiene una eficacia mayor al 94 % en personas de 60-85 años, teniendo protección contra la enfermedad severa. Además, los efectos secundarios no parecen ser algo preocupante, siendo los más comunes dolor en el área de la infección, fatiga, dolor de cabeza y fiebre. Esto es muy novedoso para las vacunas, porque hay un fenómeno llamado la senescencia del sistema inmune; es decir, el envejecimiento del sistema inmune, y se creía que era más difícil protegerlos a ellos. Pero que se puedan proteger con esta vacuna es fenomenal para controlar los efectos de esta pandemia, ya que ellos tienen mayor riesgo de enfermedad severa. Aún no están disponibles los resultados de la vacuna de AstraZeneca-Oxford o Moderna enfocados únicamente en esta población. (Puede leer: COVAX anuncia que todos sus países tendrán acceso a vacunas en la primera mitad de 2021)

Algunas personas comparan la inmunidad adquirida de manera natural con la inmunidad que genera la vacuna. ¿Cuál es la diferencia?

La inmunidad natural —es decir, cuando una persona se encuentra con el virus— genera una respuesta que es muy diversa; tan diversa como los síntomas que genera el virus. Algunos desarrollan una gran cantidad de anticuerpos; otros, muy pocos. Esto es distinto a lo que sucede con las vacunas, que consisten en una misma dosis aplicada de una manera muy controlada. Sabemos que muchas de las vacunas que completaron sus estudios de fase II generan una inmunidad muy alta en un gran número de personas. Algunas vacunas logran una inmunidad más alta que la que genera el virus sin los riesgos de la enfermedad pulmonar. Eso es muy bueno, porque normaliza la respuesta que van a tener las personas en vez de tener que lidiar con la variabilidad que estamos observando en la inmunidad natural. Adicionalmente, los efectos secundarios de la vacuna (fiebre, fatiga, dolor de cabeza, en el lugar de la infección) son menos serios que los riesgos de contraer la enfermedad. Además, estos efectos de la vacuna se resuelven en días, mientras que algunos de los pacientes de COVID-19 tienen secuelas que duran mucho tiempo.

También hay dudas acerca de las reinfecciones...

La gran mayoría de las personas que se infectan con SARS CoV-2 , el virus que causa COVID-19, desarrollan una respuesta inmune en contra de este virus, pero no todas las personas desarrollan una respuesta protectora o duradera. Lo que hace una vacuna efectiva es que genera una respuesta inmune que protege. Esa es la respuesta inmune valiosa para evitar la reinfección, especialmente si la protección es duradera. Algunas de las vacunas son estudiadas por su habilidad para proteger de la enfermedad severa, pero aún falta información para saber la duración de la protección y si la transmisión del virus se va a reducir con una vacunación masiva.

Algunos países ya empezaron a vacunar a su población y hay una especie de “carrera” para no quedar en los últimos lugares. Pero entiendo que no necesariamente es mejor estar en el primer puesto...

Está muy claro que lidiar con los actuales métodos de prevención de COVID-19 implica un costo gigantesco. Desde el costo de tapabocas hasta los efectos en la educación, o lo que implica tener personas en unidades de cuidado intensivo. Entonces, hay un costo en términos de salud, vida social y también un costo económico. Vacunar a aquellos con mayor riesgo aseguraría menos enfermedad grave y menos exigencias al sistema de salud. También proteger a quienes más deben exponerse al virus les daría más seguridad para ejecutar sus funciones en la sociedad. Así que alcanzar la vacunación temprano puede empezar a normalizar algunas cosas más pronto. Para las personas mayores de sesenta o personas en los grupos de mayor riesgo puede significar su regreso al trabajo y una socialización más segura. Para el personal de salud, seguir sirviendo a las personas enfermas sin tener el riesgo de sufrir enfermedad severa. Por esto muchos países han invertido en las pruebas de vacunas y en financiar su desarrollo. Lo hacen con pleno conocimiento de que es más barato comprar vacunas y vacunar que continuar dejando a su población con las actuales medidas de prevención y los efectos de la enfermedad severa.

¿Es útil esperar un poco para evaluar posibles efectos adversos cuando se hayan aplicado las vacunas a un mayor número de personas?

Los estudios clínicos de fase III se realizaron con 30-45.000 personas de varios países escogidos a propósito para representar etnias y razas distintas. La vacuna de Pfizer, por ejemplo, se ensayó en Brasil, Argentina y en EE. UU. La de AstraZeneca-Oxford en Brasil, EE. UU. y en Sudáfrica, con el objetivo de cubrir a muchos tipos de personas, de muchos géneros y de diferentes edades para garantizar que tenga seguridad. La de Moderna solo fue ensayada en EE. UU., pero con gran participación de latinos y afroamericanos. Obviamente, al estudiar a 45.000 personas por tres o cuatro meses no podemos detectar un efecto secundario raro que podría presentarse en un paciente entre un millón. La probabilidad de haber estudiado solamente 45.000 personas no te da posibilidad de detectar ese caso muy raro. Entonces, si algún país completa unos tres millones de personas vacunadas, se empezarán a ver esos efectos secundarios rarísimos y se pueden documentar. Y, claro, el siguiente país que utilice la vacunación va a beneficiarse de esa información.

¿Qué tan buena idea es esperar los resultados del estudio de seroprevalencia que se está haciendo en Colombia para tomar decisiones sobre las vacunas?

Eso es una pregunta muy compleja porque depende de cómo se está midiendo la seroprevalencia y cómo se relaciona con la protección que genera una vacuna. Si están midiendo anticuerpos a la proteína N (nucleocápside) que, creemos, no es la que media la protección, pues los estudios de seroprevalencia no proveen gran información en términos de si las personas ya infectadas están protegidas o no. Esa es la razón por la que el Ministerio de Salud ha dicho que las personas que tienen anticuerpos contra COVID-19 no necesariamente están protegidas contra la reinfección, porque no todos los exámenes de anticuerpos miden la cantidad y calidad de la respuesta que protege. Si se define en los estudios de vacunas qué parte de la respuesta inmune causa la protección y resulta ser algo que se midió con los estudios de seroprevalencia, podría ser útil para saber cómo hacer el mejor uso de una vacuna. Colombia ya tiene algunos resultados de seroprevalencia midiendo los anticuerpos a la proteína S, así que podrían ayudar a la toma de decisiones sobre donde es más efectivo vacunar, dado que hay dosis limitadas.

Entiendo que hay un consenso sobre quiénes deben ser vacunados en primer lugar: las personas mayores y el personal de salud. ¿Quiénes deberían ser los siguientes?

Depende de cuál es la demografía de cada país y dónde están los mayores focos de infecciones. Si tiene una población como la de Estados Unidos, donde los mayores de setenta años suman casi ochenta millones y hay muchos otros con obesidad y diabetes, entonces sí hay muchas personas en riesgo que hay que proteger y nos vamos a demorar un tiempo cubriéndolas. Países como Colombia tienen una menor población de mayores de sesenta años. Así que una vez se logre cubrir al personal médico y a los mayores de sesenta se puede continuar con las personas que tienen mayor riesgo de enfermedad severa, como las de 18-60 con problemas de corazón, pulmones o diabetes. También se debería considerar al personal esencial: policías, personas que recogen basura o personas que se encargan de la infraestructura, la electricidad y el acueducto, por poner algunos ejemplos. Son trabajadores que continúan su labor en la pandemia y son de gran importancia para el país. En ese grupo también están los transportadores y los conductores de transporte público, que hacen parte del personal que ejecuta tareas claves para el funcionamiento del país y que, de cierta manera, han estado mucho más expuestos. En EE. UU., por ejemplo, las personas que trabajan empacando carne y frutas han tenido una gran incidencia de la enfermedad y de contagios. Dado que los alimentos se deben transportar, empacar y vender, estas personas se han expuesto muchísimo. Entonces proveerles seguridad a ellos y protegerlos de la enfermedad severa es de gran importancia. Un punto más: hay un aspecto logístico importante. Hay países que tienen la capacidad de guardar una vacuna a -70 ºC en centros urbanos, pero no tienen esa capacidad en áreas rurales. Entonces, tal vez, la vacuna de Pfizer no la pueden aplicar en zonas rurales, porque no tienen cómo mantenerla a la temperatura adecuada y se quiere vacunar a varias personas con un solo vial. Así que si hay acceso a vacunas con requisitos estrictos de congelamiento o envasadas en viales de muchas dosis, puede ser más importante concentrar esas vacunas en lugares que tengan la adecuada capacidad de almacenamiento a baja temperatura y una alta densidad de población, para reducir el riesgo de que se pierdan dosis por deficiencias en la cadena de frío. Muchos de los centros urbanos tienen mayores dificultades implementando distanciamiento físico y han tenido más brotes, así que esto se justificaría también desde el punto de vista epidemiológico. Pero conseguir también vacunas que se puedan distribuir en zonas rurales (la de Moderna o la de AstraZeneca, por ejemplo) puede asegurar que haya mejor cubrimiento en zonas de baja infraestructura.

¿Con los datos que hay recomendaría una de las vacunas a su madre?

Uno no puede recomendar una vacuna sin conocer toda la historia clínica de la persona. Conozco la de mi mamá, pero no creo apropiado extrapolar a todas las mamás del mundo. En el caso de mi mamá, considero que vacunarse es importante y puede reducir mucho los riesgos de COVID-19. Ella tiene problemas de pulmones y requiere controles para manejo de cáncer. No está inmunocomprometida. Entonces vacunarse le puede hacer más fácil continuar su monitoreo de cáncer. Puede proteger sus pulmones, que son débiles. Y podría volver a socializar con sus nietas y amigas sin la amenaza de enfermedad severa. Entonces, en su caso, la ventaja de vacunarse es clarísima.

Es posible que algunas personas no se quieran vacunar. ¿Qué hacer con este grupo?

Yo llevo toda la vida trabajando en vacunas, entonces mi respuesta es realista: creo que Todas las personas tienen derecho a escoger cómo administrar su salud. Hay personas para las cuales su análisis de costo-beneficio con las vacunas no es bueno y no quieren ponérselas. Explicar de manera transparente cuáles son las ventajas y cuáles son los riesgos de la vacuna puede ayudar a muchas personas con dudas, así como las explicaciones claras sobre qué es nuevo y qué no se conoce bien. Así cada uno puede examinar qué riesgo corre por la infección y los beneficios y riesgos que trae la vacuna. En segundo lugar, hay personas que desconfían o desconocen el método científico, la labor de las farmacéuticas, del gobierno o del sistema de salud. Y todas esas entidades están involucradas en la distribución y en la administración de una vacuna. Esos son problemas más serios que no están asociados a la vacuna, pero van a afectar la vacunación. Las instituciones deben generar mayor confianza en los ciudadanos y aclarar con transparencia y auditoría la toma de decisiones sobre la vacuna. Sin embargo, uno debe respetar a quienes no se quieren vacunar, y eso es parte de entender que los seres humanos tomamos decisiones autónomas sobre nuestra salud. Pero lo más importante es que hay otras personas que quieren la vacuna, pero para las que el costo y acceso a la vacuna es la mayor barrera. Esas personas son en las que debemos enfocar la mayoría de los esfuerzos de salud pública. El esfuerzo que ha hecho el Gobierno colombiano de ofrecer la vacuna de manera gratuita simplifica esa ecuación para muchas personas. Pero asegurar una distribución y acceso equitativo a la vacuna será el siguiente reto.

Hay varias vacunas en fase III. Con tantas candidatas, ¿qué cree que pasará al final de esta competencia?

Honestamente creo que ha sido un error definir la búsqueda de la vacuna contra el COVID-19 como una competencia. Dadas las limitaciones de la producción masiva y rápida de una vacuna, se requiere que haya muchas entidades involucradas y muchísimas vacunas disponibles. Cuanto más vacunas seguras y eficaces haya en el mercado y más fábricas estén dispuestas a producirlas, más rápido llenaremos las necesidades de quienes quieren acceder a una vacuna. Más aún, a medida que hay más opciones de vacuna, los costos de cada vacuna se reducen más y los gobiernos pueden comparar qué vacunas los benefician más y se aplican mejor a su gente y el estado de su epidemia. En general, a todos nos beneficia que existan varias opciones de vacunas en el mercado. Unas son métodos nuevos, se producen rápido, pero tienen difíciles condiciones de almacenamiento, pero son ideales para proteger rápidamente al personal de salud. Otras generan buenas respuestas en adultos mayores. Otras se producen más fácilmente y se pueden guardar en nevera, garantizando mejor distribución en zonas con baja infraestructura, pero su desarrollo demora un poco más. Otras pueden requerir solo una dosis, facilitando la vacunación masiva. Y otras pueden ser seguras en mujeres embarazadas o personas inmunocomprometidas. Cuantas más opciones avaladas entren al mercado mejor se podrán cubrir las necesidades individuales de toda la población.

¿Qué noticias podemos esperar en las próximas semanas?

En términos de ciencia, en los próximos meses vienen los siguientes análisis de sus estudios de fase II y III de la vacuna de AstraZeneca-Oxford y su evaluación por agencias reguladoras. También saldrán al público los resultados preliminares de fase III de la vacuna de Johnson & Johnson, donde se ensaya la vacuna con una o dos dosis. Y ya se iniciaran los estudios de vacunación en adolescentes y niños para Pfizer y Moderna.