El fenómeno de la cesárea en Colombia

Recientemente los medios le han dedicado atención al aumento de cesáreas en nuestro país. Más que disparar alarmas por su exposición mediática, es un preocupante fenómeno médico de trascendencia mundial, cuya creciente tendencia merece profundos análisis académicos para entenderlo y darle justo lugar en la obstetricia moderna.

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La cesárea, como alternativa al parto vaginal, ha ofrecido grandes beneficios médicos a millones de madres y recién nacidos. Sin embargo, su implementación como práctica obstétrica institucional (como recomiendan los modelos de atención en salud), altamente tecnológica y que busca el mejor resultado perinatal, pareciera generar una tasa de cesáreas desproporcionada en el marco de una buena práctica obstétrica, racional, equitativa y responsable. Muchos factores afectan la decisión de practicar una cesárea.

Uno de los conceptos más debatibles es el de la autonomía médica conforme a valores individuales basados en la ética profesional, soportados en la mejor evidencia científica disponible, privilegiando los intereses del paciente y sin interferencias o coacciones externas.  El concepto moderno de autonomía está basado en las ideas de Kant (1788), según las cuales la moral está basada en la conciencia y la razón como elementos fundamentales y “en lo que el hombre debe hacer”. Por otra parte, la profesión deriva su nombre de “profesar” o declarar a la sociedad un compromiso de comportamiento.

La medicina como profesión está basada en cuatro elementos fundamentales: la actividad misional y vocacional, el conocimiento y la experticia, un código ético de comportamiento y la autorregulación.  La autonomía médica en Colombia fue reglamentada jurídicamente en la Ley estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015, art. 17): “Se garantiza la autonomía a los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo.  Esta será ejercida en el marco de la autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe constreñimiento, presión o restricción de ejercicio profesional que atenta contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente”. Este marco jurídico desafortunadamente no es del conocimiento de la totalidad del cuerpo médico o es desatendido con claros ejemplos encontrados en el ejercicio de la medicina en nuestro país.

La autonomía profesional está articulada por tres factores: la autoevaluación y autorregulación del ejercicio, el uso responsable de la tecnología e inevitablemente el factor financiero (el profesional médico, como actor de un sistema de salud con recursos limitados).  Estos factores no pueden reñir con la calidad en la atención.

El comportamiento de la tasa de cesárea es un claro ejemplo de pérdida de autonomía médica.  La obstetricia moderna dentro de los paradigmas sociales vigentes es una labor muy compleja.  Los tiempos modernos imponen como principio fundamental el “time is money”. Siempre vivimos de prisa, no hay tiempo para comunicación o relación médico - paciente, predomina el relativismo moral y el pragmatismo del comportamiento.  A pesar de que el nacimiento es una experiencia humana profunda y poderosa y para la mujer genera sentimientos de empoderamiento, éxito y logro personal, el desmedido aumento en la tasa de cesárea es consecuencia de la medicalización del nacimiento y de un cambio de actitud de la paciente y del médico dentro del nuevo modelo social que impacta el ejercicio profesional.

La cesárea en la práctica obstétrica moderna puede ocurrir en seis situaciones clínicas: primaria, por indicación materna o fetal; posterior a parto vaginal fallido; de emergencia; iterativa (por antecedente de cesárea); sin indicación médica y por solicitud materna.

Cualquiera de las anteriores puede tener discusión en la indicación y pertinencia, sin embargo, las dos últimas generan controversia por la laxitud en su aceptación, su subregistro en la historia clínica y consideraciones éticas en su práctica.

La tasa de cesárea en Colombia alcanzó el 46%, en 2014, alejándose cada vez más del estándar mundial del 15-19%, según recomendación de la OMS (Organización Mundial de la Salud), siendo mayor su práctica en zonas geográficas como la Costa Atlántica, donde puede alcanzar porcentajes mayores del 70% y con clara inclinación en instituciones privadas.  Este fenómeno es compartido en Estados Unidos, donde sociedades científicas, instituciones prestadoras de servicios y órganos gubernamentales han trabajado conjuntamente para reducir el crecimiento de la cesárea, que se situó en el 31,9% para 2017.

La autonomía médica en la decisión de la vida del parto está siendo afectada por factores que amenazan el ejercicio pleno de la obstetricia. Optimización del tiempo, remuneración, desinformación de la paciente con uso inapropiado de su autonomía, temor a demandas médico-legales, uso equívoco de la tecnología médica, pragmatismo terapéutico y formación médica insuficiente en la experticia de atención del parto vaginal. Otros factores que aportan a entender el fenómeno son la pérdida de la relación médico – paciente, el modelo de atención medicalizado basado en especialistas o subespecialistas, los cambios demográficos (rol de la mujer en la sociedad actual, nivel educativo, edad al primer embarazo, número de hijos), el estándar de cuidado obstétrico con la programación del nacimiento y la perspectiva negativa de nuevas generaciones de obstetras hacia el parto vaginal.

Mención aparte ameritan los medios que aportan, a través de información inexacta o descontextualizada, mitos culturales y sociales acerca de supuestos beneficios del parto quirúrgico que alimentan un comportamiento social que tiende a replicarse.

Para concluir resalto el valor del consentimiento informado, diligenciado, explicado y debatido a necesidad con la paciente, en un ambiente tranquilo, durante el cuidado prenatal y nunca en una sala de partos. El consentimiento racionaliza la decisión, informa objetivamente y permite optar por la decisión correcta, que no siempre es la más fácil.

La medicina es una actividad moral, ejercida por individuos que adhieren a un código de comportamiento.  La autonomía médica es el fiel resultado del equilibrio de los factores que afectan la práctica. La confianza es el principio fundamental del profesionalismo médico y la base del contrato social entre el médico y la comunidad.

* Decano de Medicina, Universidad de los Andes. Médico ginecobstetra.