Las EPS que más servicios niegan

La Superintendencia de Salud realizó un informe en la que se estable las entidades, tanto del régimen contributivo como subsidiado, que más incumplen a sus usuarios.

Con el propósito de dar cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008 y los autos emitidos por la Corte Constitucional, la Superintendencia Nacional de Salud, en conjunto con el Ministerio de Salud, publicó un informe en el que evalúan las EPS del régimen subsidiado y contributivo, en términos de calidad y cumplimiento.
En la auditoría, realizada entre febrero y marzo, se analizó un total de 49 entidades, con base a 14 criterios establecidos por la Corte.

Entre ellos se encuentra la negación de los servicios incluidos en el POS, la autorización no oportuna de los servicios de salud con el argumento de que no se ha presentado la solicitud respectiva al Comité Técnico Científico (CTC), la ineficiencia a la hora de aprobar servicios de alto costo y tratamientos de ‘enfermedades catastróficas’, la negación de autorizar servicios requeridos con necesidad supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora, la negativa de afiliar personas a pesar de que éstas hayan cumplido el tiempo para trasladarse y la no prestación de servicios pese haber sido ordenados por un fallo de tutela.

De acuerdo a la Supersalud, de las 34 EPS del régimen subsidiado, en las que más se encontraron falencias fueron Cajacopi, Caprecom, Cafam y Comfacundi y en las del contributivo: Salud Vida, Cruz Blanca, Café Salud y Saludcoop.

Las que obtuvieron mejores desempeño son Sanitas, Nueva EPS, SOS y Coomeva del contributivo. Comfamiliar Nariño, Comfamiliar Cartagena, Ecoopsos y Comfaguajira del régimen subsidiado).

Sin embargo, el informe, que ya fue envido al alto tribunal, no fue elaborado como un ranking, pues la Corte lo prohibió, sino como un listado de negaciones. Esta es la primera vez que se hace una evaluación con base a información recogida directamente en las oficinas de las EPS. Antes se hacía con reportes que las mismas entidades enviaban.

EPS, según criterios evaluados

De acuerdo a la Supersalud, respecto a la autorización de servicios de salud no POS, las EPS del régimen contributivo, en promedio, tardan 2.9 días, cumpliendo con lo establecido en la normatividad.

Al evaluar la autorización no oportuna de servicios excluidos del POS que se requieren con más necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, hay casos de negación de CTC del 100% y, en promedio, las respuestas efectivas son de 12.5 días. En cuanto a las del subsidiado, “es viable concluir que las entidades auditadas no cuentan con información confiable de los tiempos de autorización de servicios de salud que les permita realizar en todos los casos un adecuado seguimiento al acceso efectivo del usuario a los servicios”.

Respecto a las EPS que más se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico, las que registran mayor número de casos en el contributivo son Coomeva (89.044), Nueva EPS (19.039), Aliansalud (15420) y Salud Total (12723). Para el caso del subsidiado, en promedio el 32.19% de EPS fue clasificada como “servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”.

En cuanto a las entidades que se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos, en el contributivo se encontró que “el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de alto costo se encuentra en 8.65 días calendario”, a partir de la radicación de la orden médica.

“El 66% de las entidades del régimen contributivo se niegan a autorizar oportunamente esos servicios y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos. El 20% restante incumplió con el aporte de tal información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud”, se lee en el documento.

En cuanto a las del Subsidiado “se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo de manera global se encuentra en 3.31 días en promedio, a partir de la radicación de la orden médica, encontrándose dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma”.

Al analizar cuáles EPS del contributivo que se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela, “un 40% de las entidades registra desacato de tutela entre el 0,89% y el 49,80%, y no registra fecha posterior de prestación efectiva del servicio. Más el 33% restante presenta desacato de tutela entre un 0,29% y un 66,66% con fecha posterior de prestación efectiva del servicio con un promedio de 30 días calendario”. El mayor número de casos lo presenta SOS con 66,6%, Famisanar con 49,8% y Coomeva con 48.8%.

Respecto a las del subsidiado, el 82,35% de las EPS incurrieron en desacato a las tutelas y el restante 17,65% no registró Las que más desacatan son: Caprecom (64,30%), Capital Salud (29,32%) y Convida (23,20%).