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Con la triste noticia del fallecimiento de los doctores Carlos Nieto, médico de urgencias de la Clínica Universitaria Colombia, y William Gutierrez, jefe de la UCI del Centro Médico del Olaya, vemos el inicio de una tendencia que se ha repetido en todos los países en los que la epidemia de COVID-19 se ha establecido. Un mes después de la aparición de los primeros casos, el personal de salud empieza a ser víctima de la enfermedad. Muchos son hospitalizados, otros fallecen. En Italia, al 11 de abril de 2020, el 11% de los más de 143 mil casos confirmados de COVID-19 son personal de salud. Visto de otra manera, el 20% de todo el personal de salud disponible en Italia ha sido infectado con COVID-19. En España, 5,400 trabajadores de la salud han resultado infectados.
Una vez diagnosticados, los trabajadores de la salud debe ser aislados mínimo 14 días, lo que significa que no pueden retornar al trabajo hasta poder comprobar que no son contagiosos. Esto se comprueba, en el mejor de los casos, por medio de dos pruebas consecutivas con resultado negativo (cuando las hay). La infección por COVID-19 en los trabajadores de la salud representa un reto enorme. Primero, porque tenemos un deber moral de proteger a quienes se arriesgan por nosotros, de la misma manera que lo hacen policías y militares y a quienes por esta razón dotamos de armas y chalecos antibalas. Segundo, el personal de salud infectado con COVID-19 implica una disminución del recurso humano necesario para atender la epidemia. No logramos nada teniendo miles de pruebas y ventiladores si no hay enfermeros/enfermaras, médicos/médicas, auxiliares de enfermería, terapeutas respiratorios, nutricionistas, técnicos/técnicas, personal de limpieza y otros trabajadores en los hospitales. A diferencia de los ventiladores y las pruebas, la reducción del personal de salud no puede suplirse en el corto plazo. Entrenar un médico en el país toma 6 años y puede costar entre 70 y 100 millones de pesos solo en costos directos de matrícula.
Aún no conocemos mucho de la enfermedad, pero es evidente que el personal de la salud está más expuesto a adquirir el virus debido a la naturaleza de su trabajo. Lo que no es tan evidente es porqué aunque el COVID-19 ha demostrado ser más letal entre adultos mayores, estamos viendo que algunos jóvenes en buen estado de salud, muchos de ellos siendo personal sanitario, se enferman más seriamente. Una potencial explicación a la mayor severidad de la enfermedad entre algunos jóvenes puede estar relacionada a su genética pero también al número de partículas virales a las que se exponen. Según dice Arturo Casadevall, recibir un pequeño número de partículas virales (por ejemplo, mientras se hace fila en el supermercado) puede desencadenar con mayor probabilidad una reacción inmune contra las mismas, que en una persona joven puede ser limitada y por tanto su manifestación sería leve. Sin embargo, la exposición a un gran número de partículas, puede abrumar catastróficamente al sistema inmunológico. Este suele ser el caso del personal de salud expuesto en una sala de urgencias, un piso de hospitalización o una unidad de cuidado intensivo donde estos trabajadores se ven expuestos durante horas a decenas de personas enfermas, o durante un proceso de intubación/extubación en el que se exponen a que millones de partículas sean diseminadas en aerosol directamente sobre ellos. Por estas razones el personal de salud está en un riesgo particularmente alto de adquirir la infección y potencialmente, de enfermarse seriamente. Para una lista más comprehensiva de estudios pequeños y de calidad limitada que encuentran una asociación, sugestiva pero no conclusiva, entre el número de partículas virales y la enfermedad, pueden ir acá.
Todo esto suena como un gran sacrificio para el personal de salud, pero no tiene que ser así. Sabemos muy poco del virus, pero lo que sí sabemos con certeza es que el equipo de protección personal (EPP) adecuado provee una muy buena protección al personal de salud. Este reporte de caso muestra que de 41 profesionales de la salud que estuvieron expuestos a procedimientos de alto riesgo con un paciente de COVID-19 en China, ninguno resultó infectado precisamente por el uso estricto del EPP. Otro estudio en Hong Kong demostró que un estricto control de infección para el personal de salud (lo cual incluye el uso riguroso de EPP) puede llevar las infecciones en el personal de salud a prácticamente cero.
Sin embargo, el cuello de botella está en que la demanda global de EPP supera con creces la producción, que está a su máximo posible. En general, los países latinoamericanos llegaron tarde a la búsqueda frenética por EPP cuando otros países acaparaban las existencias. Por esta razón, la OMS tiene guías para el uso óptimo del EPP cuando es escaso que incluye: 1) minimizar el uso de EPP; 2) racionalizar el uso de EPP y 3) coordinar los mecanismos de producción y entrega de EPP en el nivel nacional y departamental. A esto yo le añadiría la prohibición de la distribución de máscaras NIOSH-N95 en el canal comercial (quienes hacen mercado no las necesitan y no los protege más).
Para poder afrontar la epidemia, antes que pruebas y respiradores, necesitamos suficiente personal de salud. Para esto, la única solución es dotarlos de EPP. Ya hay emprendimientos produciendo máscaras con impresión 3D. El déficit actual es de máscaras N95 y tapabocas quirúrgicos y se viene el de guantes y batas. Debemos prepararnos para el mismo, quizás impulsando la producción nacional de estos y haciendo una búsqueda internacional más agresiva y dispuesta a comprar a precios más altos.
A quienes interese, la OMS tiene buenas guías para el uso del EPP. Más localmente, la Fundación Cardiovascular de Colombia hizo un video muy completo para el uso de EPP en diferentes procedimientos para personal de salud.
Por último, quiero expresar mis profundas condolencias a la familia y amigos de los doctores Carlos Nieto y William Gutierrez.
Cuatro notas cortas:
1. La efectividad de las máscaras N95 solo dura unas horas. Estas máscaras solo deben ser usadas por personal de salud en áreas de alto riesgo (unidades de COVID-19) o durante procedimientos que generan aerosoles (intubaciones/extubaciones). No lo protegen cuando usted hace mercado o saca al perro. Esas máscaras no se deben reutilizar. Cada vez que usted obtiene una máscara N95 nueva pone en riesgo al personal de salud que no puede utilizar esa máscara y que casi que inevitablemente se encargará de atenderlo a usted o a un familiar suyo en algún momento futuro. Estas máscaras se deben eliminar del canal comercial.
2. Las existencias de guantes de látex no estériles se están empezando a agotar en el mundo. No creo que deban eliminarse del canal comercial, pero si usted se lava las manos no necesita usar guantes cuando sale a hacer mercado.
3. Es fundamental priorizar las pruebas de PCR para el personal de salud de forma que pueda reducirse el tiempo que están en aislamiento y puedan retornar al trabajo donde tanto se les necesita.
4. El cuidado del personal de salud no se puede limitar al EPP. Las condiciones de trabajo, la educación del público contra el estigma y el soporte emocional es fundamental.
Investigador. Departamento de Salud Internacional. Escuela de Salud Pública de Johns Hopkins. @andresvecino