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El video de una enfermera aplicando una inyección vacía a la señora Celina Bautista de Alvarado, de 82 años, en la clínica Fosunab de Bucaramanga, provocó una ola de indignación en redes sociales y medios de comunicación. Días después de que la politóloga Karoline Cárdenas se saltara la fila de vacunación en Bogotá y tras los escándalos de manipulación en la administración de vacunas en Argentina y Perú, se dispararon todas las alarmas ante un posible caso de corrupción.
¡Ay, se me olvidó! El involuntario error de enfermera durante aplicación de vacuna COVID en Santander → https://t.co/RuhnSdl3ZU #VocesySonidos pic.twitter.com/HjysvvetNh
— BLU Santanderes (@BLUSantanderes) March 11, 2021
Horas más tarde, a través de un comunicado, los directivos de la Clínica Foscal explicaron lo sucedido: “el video es grabado con el total consentimiento de la Clínica Foscal, ya que nada se oculta a los usuarios y a la ciudadanía, en este se observa que durante la aplicación del biológico de Sinovac al momento de la inoculación la jeringa se encuentra sin contenido; acto seguido a la usuaria se le da una información sobre el proceso, y se evita su retiro, ya que la existencia del evento es evidente y se corrige”.
En el video completo se puede apreciar que la enfermera tan pronto se da cuenta de su error regresa a la mesa en la que tiene sus materiales de trabajo, recarga la jeringa y regresa a aplicarla. Sería increíble que alguien que pretende robar una dosis de vacuna lo haga justo cuando la nieta de la paciente está grabando un video.
Los errores de medicación son uno de los incidentes de seguridad del paciente más comunes notificados en los hospitales. Se estima que perjudican al menos a 1,5 millones de personas cada año. Los costos médicos adicionales del tratamiento de las lesiones relacionadas con las drogas que ocurren solo en los hospitales son de al menos $ 3,5 mil millones al año.
Como lo explicaron Khaled Aldhwaihi y otros colegas del departamento de farmacia de la Universidad de Hertfordshire en una publicación sobre el tema, “la dispensación de medicamentos es un proceso complejo que implica más que simplemente tomar medicamentos del estante de una farmacia, pegar una etiqueta en un paquete y dárselo al paciente después de contenerlo”.
El proceso de uso de medicamentos, como el que se experimenta por estos días en Colombia con la administración de vacunas, en un entorno hospitalario consta de varias etapas en las que se pueden presentar errores humanos. En el estudio de Aldhwaihi se encontró que las tasas de error de dispensación variaron entre países desde 0,015% hasta 33,5%.
Los errores de dispensación más frecuentes informados fueron dispensar el medicamento incorrecto, dispensar la concentración incorrecta del medicamento y dispensar la forma de dosificación incorrecta. Los factores más comunes asociados con los errores de dispensación fueron: alta carga de trabajo, poca dotación de personal, confusión de medicamentos parecidos, falta de conocimiento, distracciones, interrupciones y problemas de comunicación dentro del equipo del dispensario.
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En Colombia no hay muchos trabajos sobre los errores de medicación pero un estudio realizado a partir de datos de los medicamentos dispensados entre el 1 de enero de 2005 y el 12 de septiembre de 2013 por la empresa Audifarma S.A, la más grande del sector, en 71 municipios mostró un panorama similar.
El estudio encontró un total de 14.873 errores de medicación en 362 servicios farmacéuticos. Del total de reportes, el 98,9% no fueron graves y solo el 23,0% alcanzó al usuario.
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Otros casos
Un caso similar al de la enfermera de Bucaramanga se presentó en Pueblo, Colorado (EE.UU), el pasado 27 de enero. Ocurrió cuando otra enfermera administró accidentalmente una jeringa vacía a un paciente. Según informaron medios locales, los funcionarios de salud de la clínica notificaron a la paciente, Rosalee Pike, de 82 años, que había un problema con su vacuna mientras estaba en la zona de vacunación posterior al COVID-19 del sitio.
Hace pocas horas también se presentó una situación similar en una clínica de Kroger en Virginia (EE.UU) cuando inyectaron a algunos clientes con jeringas vacías en lugar de la vacuna Covid-19. La noticia fue cubierta por la cadena de noticias CNN.
Una portavoz de Kroger dijo en un comunicado que “un pequeño número de pacientes” recibieron las inyecciones vacías en su ubicación de The Little Clinic en Midlothian, que está cerca de Richmond.