Cuatro perspectivas sobre la cuarentena por localidades en Bogotá

Tatiana Andía , Zulma Cucunubá, Julian Fernandez y Andrés Vecino hablan sobre los cierres por localidades que habrá en Bogotá.

Foto: Mauricio Alvarado

Desde este lunes, 13 de julio, Bogotá vivirá una cuarentena por localidades. La decisión, emitida ayer por la alcaldesa Claudia López, se tomó con el fin de evitar un colapso sanitario en la ciudad, teniendo en cuenta el aumento de los casos confirmados de COVID-19 (casi 1.000 por día) y la alta ocupación de las unidades de cuidados intensivos (UCI), que alcanza el 85 %. Le preguntamos a cuatro expertos su visión al respecto. Esto fue lo que respondió la experta en salud pública Tatiana Andía, la epidemióloga Zulma Cucunubá, el médico Julián Fernández y el investigador Andrés Vecino. (Lea: Con cuarentena selectiva se esperará el pico de la pandemia)

Tatiana Andía

Experta en salud pública. Socióloga e investigadora de la Universidad de los Andes.

Uno de los debates que ha obsesionado a los analistas en las últimas semanas es el que contrapone la protección de la salud de la población frente al Covid y las medidas de reactivación económica.

En este debate hay quienes argumentan que los dos objetivos, el de protección en salud y el de protección económica, están alineados. ¿Para qué la reactivación de la economía si no podemos garantizar el derecho a la vida de quienes son más vulnerables ante el Covid 19, como pueden ser los adultos mayores y los más pobres que deben salir a trabajar?

Por el contrario, hay quienes ponen los dos objetivos en lados opuestos de la balanza. Su planteamiento es que las medidas estrictas de protección de la salud, como las cuarentenas obligatorias, ya se agotaron y son insostenibles. Esas medidas, arguyen, van en detrimento de la reactivación económica y pueden ser aún más regresivas, es decir que afectan desproporcionadamente a los más pobres, que la pandemia misma.

En este contexto, las medidas anunciadas por la alcaldía de Bogotá, que pondrá en cuarentena estricta y por turnos a varias localidades de la ciudad, propone una salida a este falso dilema entre salud y economía. La alternativa, en palabras de la alcaldesa Claudia López, es garantizar una renta básica para los hogares más pobres y vulnerables, muchos de ellos involucrados en actividades informales. La medida ha recibido críticas por considerar que el monto de la renta básica (240.000 pesos durante 14 días) es muy bajo, especialmente si se tiene en cuenta que los hogares pueden variar mucho en composición y tamaño.

Aunque estas críticas son válidas, propongo que veamos el vaso medio lleno. Por primera vez en Colombia se está creando la infraestructura institucional, tanto a nivel nacional como distrital, para soportar un contrato social más incluyente. Ese contrato podría incluir, por ejemplo, una renta básica universal o un piso de ingresos para la población vulnerable. En ese sentido, la propuesta de la alcaldía, y su operacionalización a través del programa Bogotá Solidaria en Casa, nos pone unos cuantos pasos más cerca de garantizarle protección social y vida digna a todos los colombianos.

Ahora bien, menos acertada, en mi opinión, es la propuesta de aumentar las acciones de cultura ciudadana para el uso permanente y adecuado del tapabocas, distanciamiento e higiene, a la vez que se aumenta el pie de fuerza de la policía. Por una parte, no queda claro cuáles son las “acciones de cultura ciudadana” y cómo se diferencian de simples campañas de comunicación de las normas establecidas. Por otra parte, las medidas que se proponen suenan paternalistas, como educando a una ciudadanía caótica, para generar un cambio comportamental profundo en medio de una emergencia.

Esto resulta complejo e impráctico a mis ojos, por dos razones. La primera es que, como ya lo ha sugerido la literatura económica desde Keynes, en momentos de crisis los humanos tendemos a comportarnos como “espíritus animales”. Es decir, actuamos de forma emocional e intuitiva siguiendo a quienes creemos que tienen mejor información que nosotros. En contextos así, las campañas clásicas de cambio comportamental podrían no ser exitosas y probablemente lo mejor sería trabajar comunitariamente con lideres y lideresas locales.

La segunda razón es que las medidas parecen desconocer la distribución inequitativa de la percepción del riesgo entre los ciudadanos. Hay personas que perciben un alto riesgo en el Covid 19 porque, por su estatus socioeconómico, han podido planear sus vidas y han visto trastocados esos planes por cuenta de la pandemia. Esas poblaciones son más proclives a cuidarse y seguir comportamientos “pro sociales”. Ahora bien, si se ha nacido y crecido, como es el caso de la mayoría de los colombianos, en un ambiente de vulnerabilidad e incertidumbre sobre el futuro, es posible que el Covid represente sólo una amenaza más, y entonces el incentivo para cuidarse sea efímero. En estos casos me temo que el aumento del pie de fuerza de la policía sea la verdadera salida propuesta por la alcaldía para asegurar el cumplimiento de las normas, y que las acciones de cultura ciudadana sean solo un camuflaje para justificar la represión.

Zulma Cucunubá

Epidemióloga colombiana. Trabaja en el Imperial College, en Londres.

La capacidad instalada de UCIs en Bogotá ha crecido de forma importante. El número de UCIs funcionales disponibles para COVID-19 (con infraestructura y personal especializado) pasó de 450 en abril a 1.100 en julio y se proyecta alcanzará su máximo de 2.000 en agosto. Esto, sumado al varias medidas implementadas y a un incremento en el uso de medidas de protección personal (mascarillas, distancia física y lavado de manos) ha permitido que, a pesar de la apertura que se ha dado gradualmente desde el 27 de abril, la capacidad de UCI haya sido suficiente hasta el momento. A pesar de esto, la transmisión (medida mediante el número reproductivo, Rt), continúa creciendo a un nivel tal que en unas pocas semanas la necesidad de UCIs podría superar la capacidad proyectada. Es decir, de no realizar algún tipo de intervención adicional en este momento, en pocas semanas las necesidades de UCI en Bogotá sería superiores a la disponibilidad proyectada para ese momento.

La decisión de cierres de corto plazo (14 días) por localidades tendrá un efecto local y temporal. La pregunta es si esto es suficiente para que impacte suficientemente el número reproductivo de forma agregada en la ciudad. La experiencia previa, de acciones localizadas en la localidad de Kennedy en el mes de mayo, demostró que si este tipo de acciones tienen un alto cumplimiento, tienen el potencial de impactar el número reproductivo agregado de la ciudad. De manera que estas intervenciones localizadas teóricamente podrían lograr que la transmisión ocurra a una velocidad agregada menor, ayudando así a reducir la carga total sobre la necesidad de UCIs en la ciudad. Sin embargo, existe la posibilidad de que esto sea insuficiente dado que el efecto es temporal. Por ello, es satisfactorio saber que la estrategia también incluye más aspectos como 1) Entrega de subsidios a 550 mil familias pobres y vulnerable 2) Incremento en el número y cantidad de testeos masivos (120 mil pruebas) acompañados de rastreo y aislamiento selectivo 3) Sitios especiales de aislamiento para personas que no tienen cómo hacerlo en su casa por condiciones de hacinamiento 4) Un mayor énfasis en el componente de pedagogía y cultura ciudadana para incentivar el uso de medidas personales de protección.

Si todos estos componentes de la estrategia funcionan, esto generaría un primer pico en Bogotá (no el único de la pandemia) en el que idealmente la necesidad de UCIs puede quedar cubierta por la disponibilidad proyectada. Sin embargo, es importante recordar que una cosa son las proyecciones y otra cosa es la realidad. Los retos empiezan por garantizar que las UCIs que están en proceso de instalación estarán listas en las próximas semanas. Igualmente, no sabemos si las personas, las instituciones de salud y la sociedad en su conjunto van a actuar, para bien o para mal, de la forma en que los modelos pueden proyectar. Es un momento crítico para la ciudad, todos los componentes (ciudadanía, personal de salud, instituciones y líderes) deben actuar al unísono con la precisión de un reloj para que se logre superar un primer pico con el menor impacto posible.

A un mediano plazo, considero que aumentar paulatina pero sustancialmente la capacidad de testo y rastreo (a un nivel de 15.000 pruebas/día) traerá grandes beneficios y sostenibilidad para el futuro de la ciudad a medida que se hagan nuevas aperturas de los diferentes sectores. Dado que la capacidad actual de la ciudad es de 3.000 pruebas/día, esto es claramente insuficiente y se requiere de una inversión importante en infraestructura de laboratorio, rastreadores y de innovaciones en este componente. Por supuesto el rastreo y aislamiento selectivo se puede hacer sin pruebas, pero eso implicaría también muchos más costos en subsidios a una mayoría de casos sospechosos que no son COVID. De manera que por donde se mire hay que intentar aumentar el testeo significativamente. Estrategias como el pool testing (testeo por grupos) no son viables en este momento debido a que la proporción de positividad actual es alta (> 20%), pero una vez pasado este primer pico, la positividad volverá a bajar y justo allí hay una posibilidad de recuperar control mediante estrategias de testeo y rastreo que sean más sostenibles y que deben estar listas para ese momento. Esto permitirá a futuro realizar intervenciones más individualizadas y localizadas, además de mejorar la capacidad de la ciudad para enfrentar nuevas olas de esta pandemia y otras epidemias.

Julian Fernández

Médico, Doctor en Epidemiología. Profesor, Divulgador científico, Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte.

Con un escenario al borde del colapso, en donde es inminente, que de mantenerse la tendencia, no habría disponibilidad de camas de UCI en Bogotá, y considerando, que el número de los casos complicados crecen cada día más rápido que lo que lo hace la adecuación de nuevas camas con personal de cuidado intensivo, no parece haber otra alternativa que las cuarentenas estrictas. Sin embargo, Bogotá ha reconocido que su número reproductivo efectivo R(t) varía mucho por localidades, por lo que realizar intervenciones de “pequeña área” es una medida que se espera siga siendo eficaz (para reducir la transmisión y a larga las muertes) pero reduciendo los impactos sociales que tendría una cuarentena estricta generalizada sobre toda la ciudad en un período donde existe un agotamiento de estas estrategias, y el malestar producido por el desempleo y la pérdida de ingresos es muy alto. Esto sólo será posible y sostenible si toda la oferta del Estado se hace presente, para al menos prevenir los problemas psicosociales y nutricionales derivados del confinamiento.

Sin embargo, no podemos seguir haciendo definitivas, medidas temporales. Las cuarentenas estrictas son una herramienta pero no una solución sostenible. La alcaldesa ha llamado a enfrentar “el pico”, pero debería además recordarle a toda la población que es probable que existan más picos, y que esto no es una tormenta que acabe pronto, si bien podría haber períodos “valle”. Para lograr esto se necesitan medidas más permanentes, que reduzcan al máximo la necesidad de hacer nuevas cuarentenas, aunque sean localizadas, que siempre son disruptivas socialmente. En especial si se considera que de facto estas cuarentenas se realizarán principalmente en las áreas pobres de las ciudad, por ser las más afectadas, de modo que ya no sólo los efectos del virus no se distribuirán homogéneamente, sino tampoco los efectos de las medidas, lo cual constituye una desigualdad injusta.

Bogotá ha tenido un discurso más proporcional con la magnitud del problema que otras regiones del país, y en cierta manera esto se explica, porque el pandemia comenzó con la introducción de casos importadas allí, como también al ser la ciudad que aporta el mayor número de casos, lo cual era predecible dado su tamaño y densidad poblacional. Pero también, la alcaldesa ha presionado la toma decisiones por momentos adelante de que lo ha hecho el gobierno nacional, y así logró la vía libre para las cuarentenas estrictas por localidad. Al margen de la agenda política, y de que este es un escenario de visibilización y disputa de liderazgos, es comprensible técnicamente, y necesario, que Bogotá sea una ciudad que innove, la ciudad debería servir de escenario para poner a prueba estrategias que permitan sostener a mediano plazo una apertura. Si bien Bogotá va adelante en muchos aspectos, todavía hay que avanzar en la búsqueda de casos, rastreo de contactos y aislamiento que nos permita rápidamente identificar y apagar los brotes, en una vida que no será definitivamente como la conocemos pero que haga posible no sólo la actividad económica sino también el goce de la vida misma.

Andrés Vecino

Investigador, Johns Hopkins School of Public Health.

Yo voy a dividir mi perspectiva en tres partes. Lo que considero necesario de los cierres, lo problemático de los mismos y lo que debe cambiar mirando hacia adelante.

Lo necesario:

Bogotá alcanza hoy un 85% de ocupación de UCIs y es claro que el nivel de transmisión comunitaria no se encuentra bajo control en la ciudad. Los porcentajes de positividad de las pruebas están arriba de 20%. Los bogotanos en cabeza del gobierno local hemos decidido que cualquier persona que adquiera la infección por coronavirus y requiera una unidad de cuidado intensivo, debería poder tener acceso a la misma. Esto lleva a que estamos priorizando 1) el acceso efectivo a los servicios de salud (que haya camas disponibles) y 2) minimizar los efectos distribucionales de la infección (que los grupos de menores ingresos no estén más que proporcionalmente representados entre los enfermos, como ha ocurrido en otros países). Con esta consideración la ciudad ha decidido llevar a cabo un sistema de cierres escalonados por localidades con el objetivo de reducir las tasas de contacto y por tanto la ocupación de estas camas. A mi forma de ver, esta medida tiene sentido hoy, en la circunstancia que estamos, pero no puede continuar siendo parte de los instrumentos disponibles por los altos costos que representa. Cierres de grandes áreas geográficas (localidades) implican una reducida capacidad de identificar los casos y contactos y aislarlos efectivamente.

Lo problemático

La cuarentena es una medida de corto plazo que hoy es necesaria, pero que no puede convertirse en una estrategia permanente. La capacidad para generar cumplimiento de las cuarentenas se agota con el tiempo y con ese agotamiento, su efectividad (como hemos visto en estos meses). La cuarentena indudablemente es una herramienta efectiva en el corto plazo pero también costosa y afecta la legitimidad de otras medidas. Lo hemos visto antes. En Liberia, los cierres por ébola, desencadenaron graves disturbios y llevaron a menor confianza en el personal de salud. También lo hemos visto en Colombia con noticias repetidas de abuso policial, lo cual afecta seriamente la confianza de la ciudadanía en la policía en el mediano y largo plazo.

Bogotá tiene todos sus casos geolocalizados. Aún así los casos crecen. Posiblemente en parte por el bajo nivel de rastreo de contactos. Al día de hoy en Bogotá, 9% de los casos activos fueron detectados por rastreo (hace un mes era 18%). Entre mayor detección de casos rastreados, mejor rastreo y potencialmente cierres menos frecuentes. El promedio nacional hoy es 11%. Para referencia, hace un mes Barranquilla estaba en 8% y Medellín en 50% (hoy está en 17%). Los cierres son una medida necesaria dadas las circunstancias, pero son lejos de ser una señal exitosa del manejo de la epidemia.

Lo que debe cambiar

Si bien el cierre es un sacrificio que hacemos todos para asegurar el acceso irrestricto a una UCI por quienes lo necesitan (que puede ser cualquier de nosotros), hay cosas que hemos aprendido en estos seis meses sobre la epidemia y que debemos cambiar a medida que nos movemos a una estrategia de largo plazo:

1. Hay que aprovechar esta cuarentena para llevar el sistema de rastreo de contactos (con o sin pruebas) encima de 50% en forma sostenible. Esta es una prioridad de inversión.

2. Los subsidios para los casos identificados y los contactos deben ser suficientes para asegurar que las personas se queden en la casa. Quizás deban ser subsidios flexibles. Subsidios de montos insuficientes no son útiles. En el mediano plazo y con un buen rastreo potencialmente el número de receptores de esos subsidios se puede reducir si hay menos casos. Lo montos de los subsidios en Perú son sido varias veces superiores.

3. El autocuidado es importante para protegernos a nosotros mismos y a otros del virus. Cada 20 casos nuevos es en promedio 1 cama de UCI ocupada por una a dos semanas. Pero también el autocuidado es fundamental para cuidar el empleo y los medios de vida de muchos otros que se ven afectados por estos cierres. Este es el esfuerzo de acción colectiva más importante de nuestra vida.

4. Nadie con condiciones no COVID debe dejar de ir a los servicios de salud si los necesita. Sólo he escuchado evidencia anecdótica en Colombia de personas no acudiendo a los servicios de salud o presentando dificultades buscando fórmulas médicas, etc. En Estados Unidos se han registrado muertes por causas no COVID asociadas al miedo a acudir a los servicios de salud. La atención en salud para causas no COVID debe ser priorizada y la atención domiciliaria en el mediano plazo debe ser fortalecida.

5. La circulación en espacios abiertos con distanciamiento y burbujas sociales debe hacerse una realidad en el mediano plazo. Son estrategias de bajo riesgo y necesarias para mantener la salud mental. Es parte de movernos hacia una estrategia de mediano y largo plazo.