La ruleta rusa al llegar a una unidad de cuidados intensivos

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¿Qué pasa cuando un paciente con coronavirus se complica y va a una UCI? ¿Por qué llegan unos y otros no? ¿Cuál es su probabilidad de sobrevivir a partir de ese punto? Un estudio sobre datos de 10.150 pacientes hospitalizados en UCI en varios países reporta que la mortalidad combinada es del 41,6 %.

El hijo de Curtis y Betty Tarpley pidió a una enfermera que organizara un encuentro entre sus padres. La enfermera consiguió trasladar a Betty a la misma Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en la que estaba hospitalizado Curtis, para que ella y su esposo estuvieran juntos. Curtis y Betty Tarpley se vieron por primera vez al coincidir en la secundaria de Illinois, pero 53 años después de darse el “sí, quiero” y de un último reencuentro en la UCI murieron el 18 de junio, a causa del coronavirus, con unos minutos de diferencia en un hospital de Texas, Estados Unidos.

En un escenario opuesto, hace un par de semanas en la ciudad de Cali, Diana Angola, de 36 años, daba el “sí quiero” a su novio Jefferson Riascos, al salir de una UCI después de luchar contra el coronavirus por aproximadamente 38 días y donde por cesárea tuvo a su bebé prematuro.

La preparación de las unidades de cuidados intensivos ha sido una parte crucial de la respuesta de los diferentes países a la pandemia. Son la última posibilidad para salvar a pacientes con complicaciones severas por COVID-19. Pero para quienes caen en ese grupo, aun contando con la disposición de un ventilador y el equipo médico apropiado, el riesgo de morir sigue siendo alto. Según los datos hasta ahora recopilados a lo largo de la pandemia, la balanza puede inclinarse hacia el escenario de los Tarpley o al de Diana Angola dependiendo de múltiples factores, es casi como tirar una moneda al aire.

Datos de otros países

Las estadísticas desde comienzos de la pandemia señalan que cerca del 80 % de las personas infectadas por el SARS-CoV-2 presentan síntomas leves, por lo cual pueden recibir manejo en casa. Aproximadamente un 20 % requerirá atención hospitalaria, entre un 5-10 % de estos requerirá atención en UCI y el 90 % de los ingresados en UCI necesitan intubación y ventilación mecánica, en promedio durante al menos 2 o 3 semanas, lo cual a su vez puede dejar numerosas secuelas si se sobrevive.

Respecto a la mortalidad en la UCI por COVID-19 se debe señalar que obtener esos datos durante un brote es una verdadera hazaña y las estimaciones pueden sobreestimar o subestimar el problema. Además, comparar datos de diferentes sistemas de salud es desafiante debido a que puede haber alguna variación, así sea leve, en los criterios de admisión. Al revisar la literatura científica, en países donde el pico inicial de la pandemia ha sido superado, ya se cuenta con estudios que vislumbran los variables escenarios que se pueden vivir en las UCI.

En Nueva York, uno de los mayores focos del brote, se realizó el estudio de una cohorte retrospectiva de 4.404 personas publicado en la revista Annals of Emergency Medicine, con datos obtenidos entre el 12 de marzo y el 14 de abril de 2020. Todas las personas en estudio ingresaron por sospecha de infección por el SARS-CoV-2 al acudir al servicio de urgencias de uno de los centros médicos de la ciudad, de los cuales 1.651 fueron positivos para la infección, obteniéndose que el 68 % de la población en estudio fueron dados de alta a sus hogares, el 29 % ingresaron a un piso de hospitalización y el 3 % requirieron una UCI; a su vez, de los pacientes inicialmente admitidos en un piso regular de hospitalización, el 13 % fueron más tarde transferidos a la UCI. Quienes requerían estadía en las unidades de cuidados intensivos fueron especialmente las personas que desde el ingreso a urgencias presentaban menores saturaciones de oxígeno. Al final del período de seguimiento, el 2,3 % de todos los pacientes infectados murieron.

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En China, una síntesis de 12 estudios que incluyeron en total2.445 pacientes con COVID-19, en los que se comparaban pacientes con COVID-19 no graves (no UCI), con pacientes graves o críticos (UCI) se encontraron pistas importantes. Los pacientes críticamente enfermos generalmente tenían comorbilidades como epoc (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), diabetes, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. La fiebre y la dificultad para respirar se asociaron significativamentecon la enfermedad grave por COVID-19. Ser fumador también es una señal de peligro.

En Italia, según un reporte en la revista Critical Care que agrupó datos de 20 regiones, se evidenciaron discrepancias en los porcentajes de pacientes ingresados en las UCI, lo que atribuyeron a la variabilidad en la disponibilidad de las unidades según cada región; además hubo una mayor tasa de mortalidad en la región norte donde menos pacientes podrían ser admitidos en UCI por la gran magnitud del brote. Estos datos sugerían la importancia del papel preventivo desempeñado por las medidas de aislamiento temprano para reducir la magnitud del brote y así ejercer menos presión sobre la disponibilidad de camas UCI.

Estudios similares se han llevado a cabo en muchos países y todos apuntan en la misma dirección. Uno de los más recientes y completos se publicó en la revista Anaesthesia, donde los autores analizaron datos de mortalidad en UCI de 24 estudios de países como China (ocho estudios), Estados Unidos (seis estudios), Francia (dos estudios), Canadá, Dinamarca, Países Bajos, Hong Kong, Italia, Singapur, España y Reino Unido (uno cada uno). Sumados abarcaron un total de 10.150 pacientes y encontraron tasas de mortalidad que oscilaron entre 0 %, en pequeñas series de casos, al 84,6 %. La tasa de mortalidad combinada fue de 41,6 %.

Los autores establecieron que esta mortalidad es ampliamente consistente en todo el mundo, al realizar el análisis de subgrupos por continente, además establecieron que a medida que la pandemia ha progresado, las tasas de mortalidad reportadas se han reducido en más del 50 % en marzo de 2020 a cerca del 40 % a finales de mayo de 2020, lo que puede reflejar quizás una mayor experiencia en el manejo crítico de la enfermedad con el transcurso del tiempo. Sin embargo, la mortalidad en la UCI por COVID-19 sigue siendo más alta de lo que se observa habitualmente para otras neumonías virales.

Detrás de cada desenlace de pacientes críticos por COVID-19 que requieren UCI, hay varios factores que pueden influir como la edad, las comorbilidades, su estado al ingreso, pero también se ha puesto en evidencia que incide el acceso a la UCI. En los países con mayor número de fallecimientos hay más demanda que disponibilidad de UCI. Además, es importante resaltar que aquellos que sobreviven a la UCI también pueden quedar con una morbilidad significativa, y el camino que les queda al egreso hacia la recuperación en muchos casos aún es incierto. “Si acabas en una UCI, la experiencia te cambia la vida y conlleva un costo enorme”, afirmó David Hepburn, médico de la unidad de cuidados intensivos del hospital Royal Gwent, en Reino Unido.

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Las complicaciones y los efectos secundarios que ocurren en el contexto de una UCI son muy frecuentes: estos pacientes son vulnerables a adquirir otras infecciones en el hospital o a desarrollar neumonías asociadas con el uso de ventilación mecánica, además pueden desarrollar debido a la postración neuropatías, miopatías, daños en la piel, atrofia muscular y desacondicionamiento muscular significativo. Por cada día en la UCI, los pacientes pierden entre el 3 y el 11 % de fuerza muscular por los próximos dos años, según un estudio de la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos.

Entre las secuelas de la estancia en UCI pueden estar también patologías mentales, como trastornos del sueño, trastorno de estrés postraumático, déficits cognitivos, depresión, ansiedad y dificultad en la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Aunque es demasiado pronto para tener datos sobre los resultados a largo plazo de los sobrevivientes de la UCI en el contexto específico de la pandemia por el nuevo coronavirus, la Chartered Society of Physiotherapy de Reino Unido predice a su vez un “tsunami de necesidades de rehabilitación”, ahora que muchos pacientes con COVID-19 han sido dados de alta de las UCI, además los efectos de la carga del cuidador de estos pacientes a posteriori tampoco deben subestimarse, múltiples investigaciones han mostrado que el cuidado de los pacientes que han sobrevivido a una unidad de cuidado intensivo produce altos niveles de síntomas depresivos para la mayoría de sus cuidadores.

Los índices de saturación de las UCI actualmente en Colombia se acercan al máximo, y esto recuerdan lo que sucedió en España e Italia, donde en momentos de saturación completa de dichas unidades, la prioridad muy a pesar de los dilemas éticos era asegurar los cuidados intensivos a los enfermos con la mayor posibilidad de éxito terapéutico, favoreciendo la mayor esperanza de vida; la opción más sensata y racional que queda como individuos y como comunidad según ha demostrado la evidencia científica a lo largo de este tiempo es seguir con los protocolos de bioseguridad: usando tapabocas, manteniendo la distancia social de dos metros, realizando lavado de manos periódico y solo saliendo del hogar para lo estrictamente indispensable; pero también ante la presencia de síntomas respiratorios o síntomasde alarma hacer una consulta oportuna y sin ocultar síntomas o el diagnóstico mismode la enfermedad. En definitiva, la mejor opción en este escenarioseguirá siendo la prevención.

*Médica colombiana.

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