Las improbables conexiones entre todo lo que pasa

En Hoy es siempre todavía (sello Ariel), Alejandro Gaviria reflexiona sobre su enfermedad, sus dilemas como ministro, repasa la ciencia sobre el cáncer y revive algunos de sus autores predilectos. El libro, del que presentamos un capítulo en exclusiva, es también en palabras de su autor un “testimonio de amor”.

A finales de los años ochenta, trabajé durante algún tiempo en una compañía constructora. Debía hacer un seguimiento estricto, tanto a las finanzas de varios proyectos de vivienda, como al pago de las cuotas iniciales por parte de los diferentes compradores. Era un trabajo prosaico. Rutinario. Casi insoportable para un ingeniero —que más tarde encontraría refugio en la economía— con aspiraciones humanistas y reservas frente a la excesiva instrumentalización de la educación. La única dimensión poética del trabajo era, tal vez, el nombre de uno de los proyectos: “Cerros del Escorial”.

Solía, entonces —sobre todo al mediodía, en la hora de almuerzo—, frecuentar una librería cercana a mi oficina (ubicada, como si faltaran elementos prosaicos, en el último piso de un edificio de parqueaderos). Compraba, de vez en cuando, algún libro y lo dejaba descansar por un tiempo encima de mi mesa de trabajo, al lado del computador ibm de pantalla verde, que me servía para identificar a los morosos: familias de clase media que, en un arranque de optimismo, habían creído, equivocadamente, que podían vivir, digámoslo así, en las montañas del Escorial de la que era, por entonces, la ciudad más violenta del mundo: Medellín.

En una de esas visitas a la librería de marras compré un libro de cuentos del escritor italiano Antonio Tabucchi. Tenía un nombre llamativo, casi irresistible: Pequeños equívocos sin importancia. El primer cuento del volumen, que le da nombre al libro, cuenta una historia fascinante que he leído muchas veces y que convertí en una especie de arquetipo, un resumen esencial de una de mis pocas convicciones más íntimas: la naturaleza azarosa, contingente, impredecible e imprevisible de la vida. “Todo lo que pasa tiene probabilidad cero, pero pasa”, decía uno de mis profesores de bachillerato.

En el cuento, un joven delega en su amigo la tarea de inscribirlo en la carrera de filosofía en una universidad regional (estaba de viaje y no alcanzaba a llegar a tiempo). El encargo fracasa, ocurre un pequeño equívoco sin importancia. El joven queda matriculado en la carrera de leyes, pero decide no cambiarse. Acaba enamorándose de una profesión ajena a sus sueños juveniles (todos, en una u otra medida, nos enamoramos de lo que somos y renunciamos a lo que quisimos ser). El protagonista se convierte en juez y, años más tarde, resulta condenando a su amigo por terrorismo. “La vida termina por esclerotizar las cosas”, reflexiona el narrador: por darles un peso que inicialmente no tenían.

En la década del noventa, estuve suscrito por varios años a la revista Scientific American. Quería estar actualizado en los avances de la ciencia. Leía con entusiasmo una columna escrita por el periodista inglés James Burke, titulada Conexiones. La columna mostraba, con ejemplos tomados de la historia de la ciencia y la tecnología, las improbables conexiones entre todo lo que pasa, los pequeños accidentes históricos que desatan procesos acumulativos y terminan, por azar, definiendo el rumbo de la evolución de los seres vivos y las creaciones humanas. Por conexiones azarosas, en unos países se conduce por el lado derecho de la vía, y en otros por el izquierdo. Por las mismas razones, el teclado con el que estoy escribiendo este libro empieza con las letras qwerty. Etcétera.

Un ejemplo interesante, que ilustra las conexiones imprevisibles de la historia, es la evolución del signo arroba (@). Leí la historia mientras me recuperaba de una de mis quimioterapias y vale la pena traerla a cuento en este capítulo. La palabra española “arroba” viene de la expresión árabe arrúb, que significa una cuarta parte de un quintal (cien libras). El uso repetido de esta palabra llevó a la abreviación @, la cual aparece en los documentos mercantiles castellanos del siglo xv. Con el tiempo, la abreviación pasó al portugués y al francés, y más tarde al inglés. Su uso fue cambiando: en el siglo xviii ya no hacía referencia a una medida de peso en desuso, sino a la expresión general “de a” (por ejemplo: doce panes @ 1.000 pesos). A finales del siglo xix, el símbolo @ fue introducido en el teclado de las máquinas de escribir más populares, sobre todo en Estados Unidos. Casi un siglo después, en 1971, el ingeniero de sistemas Ray Tomlinson, quien por entonces estaba enfrascado en la tarea de asegurar una comunicación expedita entre programadores, que trabajaban desde diferentes computadores, decidió adoptar una convención caprichosa: los programadores debían escribir el nombre del usuario seguido del nombre del computador, separados por el símbolo @.

“En esencia escogí un símbolo que no se usara mucho. No había muchas opciones, no lo eran ni la coma, ni el signo de exclamación. Pude haber usado el signo igual, pero no tenía mucho sentido”, dijo Tomlinson años más tarde. De esta manera, el símbolo @ fue incorporado, primero, en las direcciones de correo electrónico y, más tarde, en los perfiles de redes sociales como Instagram y Twitter. Estaba destinado al olvido, pero una contingencia histórica, imprevisible, lo convirtió en el símbolo de una nueva era de la humanidad. La historia de la @ también puede ilustrarse a partir de su aparición en millones de libros escaneados por Google (ver gráfico), otro símbolo de nuestros tiempos (el año corresponde a la fecha de publicación). A comienzos de los años noventa, intempestivamente, los libros se llenaron de “@”. La historia es caprichosa, ya lo hemos dicho.

Sería tonto decir que el signo @ estaba predestinado a cumplir un papel preponderante en la era digital, que la Divina Providencia controla todos los detalles de la historia humana, con obsesión caprichosa. Simplemente, pasó lo que pasó. Si retrocediéramos la película y volvié-ramos a poner en movimiento la historia, el destino de la @ seguramente sería otro, el del olvido y la irrelevancia (como el de casi todo). Muchas veces, la única forma de entender la lógica del mundo (o, más bien, la falta de lógica) es mediante la descripción exhaustiva de los pasos, de las conexiones improbables de la historia de la vida.

Yo no creo en el destino. Las cosas simplemente pasan. Mi vida pudo haber sido otra, pero de todas las vidas que habría podido vivir, he vivido esta, imposible de prever hacia adelante y susceptible de ser narrada hacia atrás. Los seres humanos —los periodistas deportivos son el caso más representativo— somos expertos en dar explicaciones estructurales al azar, en inventar historias, a partir de la aleatoriedad. Confundimos lo fortuito con lo necesario. Nuestro deseo de contar historias es irrefrenable.

La vida está llena de conexiones interesantes, no místicas, pero sí dignas de mención. “Las cosas le pasan a quien sabe contarlas”, dice el poeta. Vale la pena, pues, contar las conexiones entre mi cáncer linfático (vuelvo con el posesivo) y mi labor como ministro de Salud. La predestinación no existe, pero la vida, insisto, está hecha de conexiones, de trayectorias azarosas dignas de ser contadas.

PRIMERA CONEXIÓN: RITUXIMAB

La historia es conocida, ya ha sido contada varias veces, pero quiero, por completitud, reiterar sus elementos esenciales. Antes del año 2002, el mercado de medicamentos en Colombia estaba regulado. Entre el 2002 y el 2006, la regulación comenzó a desmontarse. A partir del 2006, la libertad de precios se convirtió en la norma general. Al mismo tiempo, cientos de medicamentos de alto costo, que no habían sido incorporados en el plan de beneficios —algunos de efectividad tenue o dudosa—, comenzaron a ser pagados con recursos de un fondo estatal. La política pública mandaba así un mensaje peligroso: “pagamos por todo y lo hacemos a cualquier precio”.

Una vez el Estado comenzó a pagar, dócilmente, lo que los vendedores de medicamentos decidían cobrar, se multiplicaron las facturas (y los abusos). Los pagos (“recobros”, en la jerga del sector) aumentaron de manera exponencial, pasando de $247.000 millones en el 2006 a $2,4 billones en el 2010. Fue una fiesta con consecuencias ruinosas, literalmente. Las deudas de los pagadores crecieron de manera acelerada. Los patrimonios de las compañías aseguradoras se deterioraron rápidamente y la confianza pública en el sistema de salud se fue perdiendo, diluyendo en medio de los escándalos.

En el 2011, comenzaron a corregirse algunas de estas distorsiones. El gobierno estableció topes obligatorios a los precios pagados por el Estado por miles de medicamentos. La medida frenó el crecimiento explosivo de los resolvía todos los abusos.

Llegué al ministerio en septiembre del 2012. Desde mi llegada a un cargo difícil, lleno de problemas (“estos cargos son trituradores de personas”, me dijo años más tarde un empresario latinoamericano), supe que una de mis tareas más urgentes era poner en práctica una regulación de los precios de los medicamentos, que evitara los abusos históricos y salvara al sistema de salud de una quiebra inminente, catastrófica. Encontré una parte de la tarea adelantada: ya existía una conceptualización de la metodología, de la forma de abordar un problema complejo, tanto en los aspectos técnicos, como en la economía política (el poder de la industria farmacéutica no debe subestimarse, aprendería con el tiempo).

Yo era parte de un equipo de funcionarios, de burócratas en el buen sentido (utilitaristas con corazón, los llamaba para mis adentros). En el año 2013, dimos el paso definitivo: pusimos en marcha la regulación de precios de los medicamentos. La metodología impuso unos topes estrictos a los precios de medicamentos monopólicos, o concentrados, esto es, intervino los mercados en los cuales la competencia era inexistente, o insuficiente. Además, compara los precios pagados en Colombia con los precios observados en un grupo de diecisiete países de referencia. El precio interno —es decir, lo pagado por el sistema y por los colombianos— no puede superar el precio observado en el país con el tercer o cuarto precio más barato. La regulación le puso coto a la fiesta de la libertad absoluta de precios.

La primera ronda de regulación incluyó casi 200 medicamentos. Entre ellos estuvo el rituximab (o MabThera, su nombre comercial), producido por la compañía multinacional suiza Roche. Este medicamento había estado en el centro de la polémica sobre los abusos de precios. Fue el más recobrado al sistema de salud durante la segunda mitad de la década anterior. Solo por cuenta del sobreprecio del rituximab el sistema perdió 70 mil millones de pesos entre el 2007 y el 2009, según cálculos de la Federación Médica Colombiana. El siguiente gráfico muestra el precio de este medicamento antes y después de la regulación. Las diferencias son abismales, para usar un adjetivo manido.

El rituximab es un medicamento biotecnológico obtenido por ingeniería genética. En Estados Unidos fue aprobado hace ya veinte años para tratar, entre otras patologías, el linfoma no Hodgkin de célula grande tipo B, el mío. Expliqué muchas veces la regulación de precios. Usé el ejemplo del rituximab, repetidamente. Decía, en su momento, que servía para tratar una forma de cáncer linfático, común sobre todo en la población adulta. Hablaba del linfoma en teoría, como quien describe un paisaje extraño, entrevisto, tal vez, en los libros, pero alejado de cualquier experiencia propia. El cáncer linfático no estaba en mis planes, sobra decirlo.

Mi tratamiento tenía un nombre extraño, un acrónimo de los nombres del coctel de medicamentos, que me aplicaron cada tres semanas, durante seis meses: repoch. La R corresponde al rituximab, el medicamento en cuestión. Era el primero que me ponían, al comienzo de cada ciclo, inicialmente de manera intravenosa, después con una simple inyección en los pliegues del estómago. Siempre, en una reiteración obsesiva, le decía a la enfermera: “a ese medicamento le bajé el precio”. La enfermera me miraba con curiosidad, acostumbrada, quizás, a la locuacidad impertinente de los pacientes con cáncer.

El rituximab constituye, sin duda, un avance significativo en el tratamiento de los linfomas. Mi salud ha dependido en parte de ese avance tecnológico. La salud de muchos pacientes depende del menor precio. La vida, ya lo dijimos, tiene sus conexiones interesantes. Nadie sabe para quién trabaja.

SEGUNDA CONEXIÓN: GLIFOSATO

Las aspersiones aéreas con glifosato no hicieron parte de mis preocupaciones iniciales como ministro de Salud. Durante mis primeros años en el ministerio no tuve mucho contacto con ese tema crucial, que afecta la salud pública, el medio ambiente y la construcción de paz. En mis primeras reuniones el asunto fue mencionado solo de forma marginal, en los días previos a algún debate en el Congreso, o cuando surgían inquietudes generales de los medios de comunicación.

Durante mi carrera académica, en mis años en la universidad, había tenido, eso sí, una preocupación extendida, sempiterna casi, por la política antidrogas. Uno de los artículos de mi tesis de doctorado estudió minuciosamente de qué manera el narcotráfico transformó a Colombia en uno de los países más violentos del mundo en menos de una década. El mismo artículo escudriñó las razones —los accidentes históricos, digamos— que llevaron a Colombia a consolidarse como el mayor exportador de cocaína. La migración de miles de trabajadores de la industria textil antioqueña, al noreste de Estados Unidos en los años sesenta, entre otros factores desconocidos, tuvo un papel importante.

En 2011, un año antes de mi posesión como ministro, había editado, en conjunto con Daniel Mejía, un libro sobre política antidrogas en Colombia. El libro volvía sobre un tema crucial: el fracaso de la lucha contra con las drogas. Abogaba por el sentido común, por políticas públicas, que tuvieran en cuenta la evidencia científica y los derechos humanos. Uno de los capítulos mostraba, con cifras, sin rodeos, que las aspersiones aéreas con glifosato atizaban el conflicto armado y menguaban la confianza en las instituciones. Nada decía el libro, sin embargo, sobre el impacto en la salud de la gente, de miles de campesinos, para quienes la presencia más visible del Estado era una avioneta rociando veneno.

En marzo del 2015, recibí intempestivamente una noticia de las autoridades sanitarias globales. Parecía caída del cielo. La revista científica The Lancet Oncology acababa de publicar el resumen de una monografía, realizada por un grupo de expertos de la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés), acerca de las propiedades carcinogénicas del glifosato. La principal conclusión era contundente: el glifosato probablemente es carcinogénico. Los estudios in vitro y con animales indicaban una conexión causal y los estudios en humanos mostraban una estrecha asociación entre la exposición al glifosato y el cáncer.

La noticia tenía consecuencias evidentes, casi inmediatas. La Ley Estatutaria de Salud, aprobada dos años atrás, establecía de manera tajante que el Estado no podía afectar la salud de la población con conocimiento de causa. La Corte Constitucional, en una jurisprudencia repetida, había señalado lo mismo. El principio de precaución, esto es, la prohibición ante la mera sospecha de daño, aplica en este caso y no en el de las fumigaciones de cultivos lícitos por tres razones: el daño es causado directamente por el Estado, la población afectada no puede decidir sobre la exposición al riesgo (como sí lo pueden hacer, por ejemplo, los operarios en las fumigaciones agroindustriales) y los afectados constituyen un grupo vulnerable, desde el punto de vista socioeconómico.

Pocos días después, en una reunión en Cali, le mencioné al presidente Juan Manuel Santos que, basados en una nueva realidad científica, íbamos a recomendar la suspensión de las aspersiones con glifosato. “Las razones son claras, tomen la decisión”, me dijo. Así lo hicimos. El debate fue intenso. La oposición del entonces procurador Alejandro Ordóñez fue brutal, e incluyó una visita intempestiva, e intimidatoria, a la sede del Ministerio de Salud, entre otras cosas. Algunos políticos (inmunes a la evidencia, decíamos entonces) desecharon los argumentos de salud pública. Argumentaron, simplemente, que se trataba de una concesión a la guerrilla de las farc.

Recuerdo bien la reunión del Consejo Nacional de Estupefacientes en la que finalmente se tomó la decisión de suspender las aspersiones con glifosato: la hostilidad entre los miembros, la vehemencia de las intervenciones, el circo mediático... Una de las láminas centrales de mi presentación, que practiqué una y otra vez, con una suerte de obsesión de principiante, resumía la totalidad de la evidencia, los cientos de estudios que mostraban una asociación entre la exposición repetida al glifosato y un tipo de cáncer, el linfoma no Hodgkin, el que yo tenía.

Para mí, en ese momento, era una enfermedad extraña, ajena a mis preocupaciones personales, con un nombre misterioso, si se quiere. El debate habría sido más fácil, supongo, si hubiera podido mencionar la conexión entre esa decisión crucial (la prohibición de las fumigaciones con glifosato) y la grave enfermedad que me afectaría dos años después. Las conexiones de la vida, sin embargo, son imprevisibles, impredecibles, solo evidentes en retrospectiva.

TERCERA CONEXIÓN: CÁNNABIS

La reglamentación de la marihuana medicinal, de la producción y consumo de derivados del cánnabis con fines terapéuticos y científicos, concentró parte de mi atención a partir del año 2014. Es un tema interesante, que refleja un cambio de énfasis en la política antidrogas, un abandono de las medidas punitivas y un interés en las medidas de salud pública. El mundo está cambiando. Para bien. En el 2016, asistí a una Asamblea General Extraordinaria de Naciones Unidas sobre el problema global de las drogas. Recuerdo bien que el representante de Estados Unidos (sentado a mi lado) pidió la palabra e hizo una elocuente defensa de un enfoque de salud pública para afrontar el problema de las drogas. “La guerra contra las drogas es también una guerra contra la gente”, dijo al final de su intervención. Sentí, entonces, que había sido testigo de un hecho histórico o, al menos, de un pronunciamiento histórico.

La regulación colombiana del cánnabis es sencilla: otorga licencias para el cultivo, la producción y la exportación de derivados del cánnabis, a quienes cumplen con unos requisitos mínimos. Muchos empresarios, grandes y pequeños, han decidido apostarle al nuevo negocio. “Creo que creamos una nueva categoría sociológica: los yuppies del cánnabis”, solía decir ante la profusión de empresarios jóvenes, dispuestos a apostarle al surgimiento de este nuevo mercado global. Podría ser la nueva historia agroindustrial de Colombia, comparable a la del banano y las flores. Ojalá.

En preparación para los debates sobre la marihuana medicinal, leí literatura médica sobre el asunto. Todavía incipiente. A veces contradictoria. Resumía en los diferentes debates, en el congreso y en los medios de comunicación, los principales hallazgos. Me los aprendí de memoria. Los recite muchas veces con pasión de activista.

Existe evidencia, por ejemplo, de la efectividad de la marihuana para tratar el dolor neuropático, el insomnio y la agitación en pacientes con demencia. La evidencia es más polémica, preliminar, pero promisoria, en cuanto al tratamiento de la epilepsia y el estrés postraumático. De otro lado, la marihuana es menos tóxica, que otras drogas. Sin embargo, los riesgos de adicción y psicosis no son despreciables.

Hay también evidencia, respaldada por cientos de estudios favorables y miles de anécdotas confirmatorias, de la efectividad del cánnabis para disminuir las náuseas de pacientes en quimioterapia. Describí esta evidencia muchas veces, sobre todo durante los años 2016 y 2017. Lo hacía de manera desapasionada, con frialdad científica. En el 2017, tuve la oportunidad de confirmarla personalmente.

En el segundo de semestre del 2017, durante mi tratamiento de quimioterapia, se estaban otorgando las primeras licencias de producción y cultivo. La reglamentación permitía, provisionalmente, mientras se otorgaban los registros sanitarios, las preparaciones magistrales. Mencioné en alguna entrevista mi molestia con las náuseas y los yuppies del cánnabis me hicieron llegar muestras gratis de goticas mágicas e inhaladores. Terminé con una amplia provisión de dosis. Suficiente para varios años.

Durante mi tercera quimioterapia, agobiado por las ganas de vomitar, decidí que ya era hora de comprobar los efectos del cánnabis. No tenía por qué aguantarme las náuseas con el remedio al alcance de la mano. La segunda noche de la quimio me apliqué varias gotas debajo de la lengua, como mandaban los cánones, todavía incipientes, de esta terapia prometedora.

Las bolsas de la quimio eran todas de color oscuro y se reflejaban en la pantalla de un televisor, que permanecía apagado, colgado del techo, al frente de mi cama de convaleciente. Media hora después de la ingestión de las goticas, las bolsas cobraron vida y color. Se reflejaban ya no como sacos inertes, sino como unos patos verdes, danzantes, saltarines. Me di cuenta, entonces, de que me había excedido en la dosis. Para bien o para mal. Seguí usando las gotas, ya en una dosis ajustada, con la anuencia de los médicos.

Pude comprobar, una vez más, que la teoría y la práctica algunas veces van de la mano. Pensé, por primera vez en esos días, durante el ocio forzado por la enfermedad, en las conexiones que forman este capítulo, en la manera imprevisible como mi trabajo en el Ministerio de Salud y mi enfermedad se habían conectado, no obedeciendo a una fuerza ineluctable, sino por azar, por esas cosas que pasan y que hacen que nuestras vidas, las vidas de todos, sean dignas de contar.

 

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