Los asintomáticos, el talón de Aquiles de la pandemia

Recorrido Cra 7 Bogotá0

Foto: JOSE VARGAS ESGUERRA

Sobre el coronavirus “hemos aprendido mucho, pero todavía hay mucho que no sabemos”, afirmaba hace dos semanas en una rueda de prensa virtual, el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus. “Desde principios de febrero, hemos advertido que las personas asintomáticas podrían contagiar el SARS-CoV-2 a los demás, pero necesitamos más investigaciones para poder conocer en qué medida se produce esta transmisión. Esta investigación todavía continúa”.

La doctora Maria van Kerkhove, jefa de la Unidad de Zoonosis y Enfermedades Emergentes de la OMS, en una conferencia de prensa de las Naciones Unidas, en oposición a lo dicho por el Dr. Adhanom, había afirmado previamente y de manera algo precipitada, que “a partir de los datos que tenemos, todavía parece inhabitual que una persona asintomática realmente transmita a un individuo secundario”. Pero debido al revuelo que la noticia causó en el mundo entero y a los estudios científicos publicados, se retractó sosteniendo que la propagación asintomática es una “cuestión realmente compleja; todavía se desconoce mucho, todo ha sido un malentendido. Utilicé la expresión ‘muy inhabitual’ pero me refería a que hay un pequeño grupo de estudios”, aseguró.

Durante la pandemia de COVID-19 ha habido opiniones divergentes sobre los asintomáticos. Estas personas, con el paso de los días, se han convertido en el talón de Aquiles, porque durante estos meses ha sido un gran desafío cuantificar, prevenir y controlar este tipo de pacientes a escala mundial. Identificarlos es bastante elusivo, pues al no presentar síntomas no acuden en búsqueda de atención médica. Además, son difíciles de rastrear, es poco probable que se aíslen, pero también es probable que conserven patrones sociales casi normales, o por una pobre conciencia de las medidas de bioseguridad y prevención sigan contribuyendo a la propagación de la infección, ahora en fase de desescalada en muchos lugares del mundo.

Durante la pandemia ha habido casos de poblaciones limitadas a un entorno específico que han aportado datos significativos en el escenario de los asintomáticos. Uno de ellos es el del crucero Diamond Princess, que desde la primera semana de febrero de 2020 acogía a 3.711 personas de múltiples nacionalidades. Fue sometido a dos semanas de cuarentena en las costas de Yokohama (Japón) después de que un pasajero fue encontrado y evacuado con COVID-19 en Hong Kong. El 20 de febrero, 634 personas a bordo habían dado positivo para SARS-CoV-2. De esos casos confirmados, se informó que 306 eran sintomáticos y 328 asintomáticos. La proporción asintomática al realizar la prueba fue del 50,5 % (320/634), pero más tarde un porcentaje de esa población asintomática se volvió sintomática. Usando un modelo estadístico, un grupo de investigadores calculó el número total estimado de casos asintomáticos verdaderos en 113,3 y la proporción asintomática estimada (entre todos los casos infectados del crucero) fue del 17,9 %. La mayoría de las infecciones a bordo del crucero parecen haber ocurrido antes o alrededor del inicio de la cuarentena, lo que resalta la potente transmisibilidad del virus SARS-CoV-2, especialmente en entornos confinados.

Otro caso es el del portaaviones Theodore Roosevelt, de la Marina de los Estados Unidos, que partió el pasado 17 de enero hacia el Pacífico. Terminó anclado en la isla de Guam, ya que la tripulación fue potencialmente expuesta el 5 de marzo al nuevo coronavirus en un puerto de Vietnam. Luego, el 22 de marzo, un marino dio positivo para COVID-19. A pesar de aislar a los expuestos, el 24 de abril, 4.954 miembros de la tripulación habían sido testeados para detectar el virus; 856 (17,3 %) dieron positivo; pero se identificó que alrededor del 60 % de las personas que dieron positivo habían permanecido asintomáticas después de un período prolongado de aislamiento.

Un caso más es el del pueblo de Vo’ en Italia. Después de la primera muerte relacionada con COVID-19 en Italia, toda la ciudad italiana de Euganeo, con una población de unos 3.400 habitantes, fue puesta en cuarentena. Los habitantes de esta región fueron testeados para SARS-CoV-2. Se recolectaron muestras nasofaríngeas de 2.812 residentes durante un primer muestreo y 2.343 muestras durante un segundo muestreo. En el primer grupo, 30 (41,1 %) de 73 personas que dieron positivo para SARS-CoV-2 no tuvieron síntomas. En el segundo muestreo, 13 (44,8 %) de 29 que dieron positivo fueron asintomáticas. Según los investigadores, en el período de unas dos semanas entre los dos muestreos, ninguna de las personas asintomáticas desarrolló síntomas de COVID-19. Además, a través del rastreo de contactos, confirmaron que varios casos nuevos de infección por SARS-CoV-2 que aparecieron durante el segundo muestreo habían sido causados ​​por la exposición a personas asintomáticas. En Vo’ durante el período de 14 días estudiado, los niños pequeños parece que no desempeñaron ningún papel en la transmisión del SARS-CoV-2: “No se detectaron infecciones en ninguna de las encuestas en 234 niños examinados que van de 0 a 10 años, a pesar de que algunos de ellos vivían en el mismo hogar que las personas infectadas. Se ha establecido que la identificación y el aislamiento rápido de los individuos infectados, sintomáticos y asintomáticos llevó a la “erradicación” del SARS-CoV-2 de la ciudad de Vo’ Euganeo.

Los japoneses evacuados de Wuhan son otro buen ejemplo para analizar. Las pruebas de PCR universales realizadas a 565 ciudadanos japoneses, quienes habían sido repatriados desde Wuhan (China), en vuelos chárter, permitieron detectar a trece (2,3 %) personas que dieron positivo para SARS-CoV-2, de los cuales 4 (30,8 %) eran asintomáticos. Hasta el 6 de marzo, ninguna de las asintomáticas había desarrollado síntomas de COVID-19.

Estas cohortes cerradas, como cruceros o portaaviones, ofrecen ventajas y desventajas, pues, debido a que la probabilidad de exposición viral es mucho mayor que en otros entornos, se puede aprender más sobre la incidencia promedio de la infección asintomática.

Asintomáticos o preasintomáticos

En los diversos estudios científicos se ha hecho evidente que se pueden llegar a detectar dos clases de asintomáticos con infección por SARS-CoV-2: uno de los escenarios corresponde a los casos asintomáticos de COVID-19 que se encuentran en período de incubación o presintomático de la infección, pero que en el transcurso de los siguientes días presentarán síntomas o cambios típicos en la radiografía de tórax. Y el otro se refiere a los verdaderos asintomáticos, aquellos sin síntomas todo el tiempo, pero que han dado positivo para las pruebas de detección de ácido nucleico viral (PCR-RT) o para la detección de anticuerpos contra el virus. La solución simple que permita diferenciar el tipo de asintomático que se identifica es el seguimiento longitudinal del caso; es decir, observaciones repetidas del individuo a lo largo del tiempo.

Los primeros casos asintomáticos se identificaron desde el inicio de la propagación del nuevo coronavirus en Wuhan (China), al analizar y rastrear los contactos de los pacientes sintomáticos en diferentes grupos poblacionales. Se realizaron encuestas de seguimiento de la fuente de infección, así como testeos poblacionales o pruebas universales en aquellos que interactuaban con poblaciones vulnerables.

El estudio de esos grupos familiares ha sido un desafío durante la epidemia. En un grupo familiar de seis pacientes con PCR positiva para el nuevo coronavirus, atendidos en el Fifth People’s Hospital of Anyang, en China, cinco miembros de dicha familia sintomáticos contrajeron el virus de un miembro de la familia totalmente asintomático. En otro informe de caso, se produjo una transmisión asintomática de una mujer de negocios china (paciente índice) a dos hombres de negocios alemanes (pacientes 1 y 2) en una reunión en Alemania. La paciente china se volvió sintomática dos días después del contacto con los otros dos casos. En este grupo se sugirió que la transmisión ocurría antes del inicio de los síntomas y a menudo puede ocurrir muy poco después de la exposición. Por casos como los reportados, se evidenció la importancia de que los familiares y contactos cercanos de pacientes con COVID-19, incluso sin ningún síntoma, deben ser monitoreados y examinados para descartar infección.

A medida que ha progresado la pandemia, se ha podido establecer que la transmisión por individuos asintomáticos y presintomáticos es crucial para la planificación de esfuerzos de vigilancia y control. En febrero, un estudio publicado en New England Journal of Medicine, realizado por Zou L. y otros autores, estableció que la carga viral que se detectó en los pacientes asintomáticos fue similar a la de los sintomáticos, lo que sugería el potencial de transmisión en ambos casos. Sin embargo, las cargas virales de pacientes con COVID-19 en estadio grave fueron más altas que las de pacientes con presentaciones leves a moderadas de la enfermedad. Además, se detectaron mayores cargas virales en la nariz que en la garganta.

Múltiples datos obtenidos a lo largo de la pandemia han demostrado que las infecciones asintomáticas son más comunes en poblaciones de individuos jóvenes y de mediana edad con buen rendimiento funcional y generalmente sin enfermedades subyacentes. Así mismo, en el transcurso de estos meses se ha evidenciado que la transmisibilidad de la infección por el nuevo coronavirus comienza dos o tres días antes de la aparición de los primeros síntomas, alcanza un máximo a los 0,7 días antes de la aparición de los síntomas y puede durar entre 14 y 21 días en individuos asintomáticos, como han reportado estudios publicados en Nature Medicine y en Science China. Estos datos sugerían que el SARS-COV-2 puede ser altamente contagioso en individuos antes del inicio de los síntomas e incluso en quienes nunca desarrollan síntomas.

Por otra parte, en abril, investigadores chinos plantearon que las glándulas salivales pueden funcionar como reservorios potenciales del SARS-CoV-2 en individuos infectados pero asintomáticos. La expresión del receptor principal para el nuevo coronavirus conocido como ECA2 en las glándulas salivales es más alta que en los pulmones, y previamente se había establecido que células con alta expresión de ECA2 se infectarán más fácilmente. Además, el ARN del SARS-CoV puede ser detectado en la saliva antes de que aparezcan las lesiones pulmonares, según estudios en otros coronavirus. Así mismo, la tasa positiva de SARS-CoV-2 en la saliva de los pacientes puede alcanzar el 91,7 %, y en la saliva también se ha podido cultivar el virus vivo. Por lo tanto, los investigadores sugieren que la infección en casos asintomáticos podría estar relacionada íntimamente con las glándulas salivales, por lo que no se debe ignorar la potencial infectividad de la saliva.

Las múltiples investigaciones científicas que reportan la incidencia de infecciones asintomáticas por el nuevo coronavirus en diferentes poblaciones tienen sus limitaciones. En general, el predominio de los portadores asintomáticos dependerá de la distribución y qué tan extendida está la enfermedad en una población determinada.

Por ejemplo, en la población islandesa, donde menos del 1 % de la población fue positiva para SARS-CoV-2 (y 43 % de estos no informaban síntomas) al momento de la detección, la prevalencia de punto de los casos asintomáticos fue del 0,34 %. En contraste, con los datos obtenidos de un medio muy infectado como el caso del crucero Diamond Princess , en Japón.

Es así como la evidencia disponible hasta ahora indica que pacientes asintomáticos y presintomáticos pueden dar positivo para SARS-CoV-2 en porcentajes que van desde 17,9 % hasta 57 %. Un estudio publicado, el 29 de mayo, en la revista Journal of Medical Virology por investigadores de la University of Western Ontario, en Canadá, en el que realizaron un metanálisis y un estudio de sensibilidad para responder algunos cuestionamientos sobre el COVID-19, los autores concluyen que la tasa combinada de infección de asintomáticos es del 46 % (IC 95 % 18,4 - 73,6). Esta estimación se deriva de la información reportada hasta el 2 de abril del 2020 por seis estudios que incluían individuos infectados por el nuevo coronavirus de todo el mundo.

Más recientemente, en un estudio publicado en junio 2 de 2020, se estableció que hasta el 45 % de los contagios con el nuevo coronavirus pueden ser asintomáticos, en concordancia con los datos previamente expuestos. Los análisis fueron basados en datos públicos, realizados por Scripp Research en Estados Unidos y el estudio fue publicado en la revista Annals of Internal Medicine. Los investigadores sugieren que los casos asintomáticos pueden seguir representando un papel significativo en la propagación temprana y continua del SARS-CoV-2. Así mismo establecen que las cargas virales en sintomáticos y asintomáticos son muy similares, pero sigue sin estar claro si la infecciosidad es de la misma magnitud en ambos casos, por lo que plantean que para obtener un dato más exacto al respecto aún se requieren estudios a gran escala que incluyan un número suficiente de personas asintomáticas.

No están exentos de sufrir afectación pulmonar

Inicialmente se creía que los asintomáticos infectados por el nuevo coronavirus, debido a que no presentan síntomas, estarían exentos de afectaciones específicas por el virus, pero datos recientes van desmitificando dicha creencia. Según publicaron investigadores en la revista Annals of Internal Medicine, en el que revisaron los resultados reportados por alrededor de 16 cohortes de pacientes infectados por SARS-CoV-2, refieren que la ausencia de síntomas de COVID-19 en personas infectadas por SARS-CoV-2 no implica necesariamente ausencia de daños y se necesitan más investigaciones para determinar la importancia de los cambios pulmonares subclínicos evidenciados en las tomografías de tórax de estos pacientes.

En la atención que recibieron los pasajeros asintomáticos del crucero Diamond Princess, después de analizar las tomografías de tórax en 76 de estos casos, se evidenciaron anomalías pulmonares subclínicas en el 54 % de dichos pacientes. La naturaleza subclínica del hallazgo aumentaría la posibilidad de que la infección por el coronavirus cause déficits sutiles en la función pulmonar no evidentes de inmediato, por lo que se requerirá más investigación para confirmar este hallazgo potencialmente importante, teniendo en cuenta los posibles factores de confusión, como la edad de los pasajeros a bordo del Diamond Princess.

La infección por SARS-CoV-2 y la prevalencia de portadores asintomáticos sugieren un problema universal. La priorización continua en la prevención de la transmisión del SARS-CoV-2 seguirá siendo esencial para reducir la carga de la enfermedad hasta que se desarrolle una vacuna y tratamientos efectivos. La realización de pruebas universales independientemente de los síntomas también seguirá siendo una prioridad en grupos con exposición de alto riesgo a pacientes positivos.

*Médica colombiana.