“No se trata de ‘dejar morir’ a nadie”

“Parece que la pandemia nos ha revelado las graves fracturas de nuestra estructura social”, advierte Eduardo Díaz Amado.

Foto: GUSTAVO TORRIJOS

Cuando los servicios de salud en el país están al tope por la saturación de camas UCI y escasez de respiradores, medicamentos y, sobre todo, de especialistas, se dice que es necesario tener grupos de profesionales en bioética. ¿Para hacer cuál tarea?

En circunstancias graves la situación se torna muy compleja y no es conveniente, tal vez imposible, que una sola persona tome todas las decisiones o que se contemplen criterios estrictamente técnicos. En tiempos normales, algunos hospitales tienen comités de bioética clínica o asesores en bioética que ayudan en la toma de decisiones difíciles. En esta pandemia, algunos han propuesto comités especiales cuya composición, modo de funcionamiento y tiempo de respuesta deben garantizar un apoyo ágil y cualificado. En Colombia decimos que cuando no se quiere resolver un problema, se crea un comité. Quisiera subrayar que no se trata de aumentar la burocracia ni evadir el problema. En momentos como los que vivimos, es necesario apelar a la deliberación y el consenso, con varias perspectivas y miradas, para acordar lo que es moralmente correcto y no sobrecargar en un solo hombro las resoluciones difíciles.

Es complicado tratar el tema concreto, pero hay que hacerlo: el grupo de bioética de un hospital que solo disponga de un equipo UCI completo y lleguen dos o tres pacientes con COVID-19, gravemente afectados, ¿con base en qué parámetros toma la decisión de a quién le da el soporte requerido y a quién no, sabiendo que muy probablemente el descartado morirá por falta de atención?

En este tiempo de pandemia han surgido diversos modelos y propuestas, pero, en general, todos tienen en cuenta unos pasos esenciales. Primero es aceptar que la situación es patente. Es decir, que no se está negando el servicio sino que la disponibilidad del recurso ha superado la demanda. Esta aceptación puede ser problemática en una sociedad que desconfía de sus instituciones de salud y, peor, cuando estas han dado pie para tal desconfianza. Segundo, se requiere una valoración clínica adecuada que permita conocer el estado del paciente y su pronóstico: sus posibilidades de salir adelante con base en criterios clínicos y epidemiológicos. Y, tercero, se necesitan unos principios éticos como el respeto a la dignidad humana, la beneficencia, la equidad, la imparcialidad y la transparencia, por citar algunos, que guíen el análisis y la toma de decisiones. No siempre es fácil entender cómo se aplican estos principios en todos los casos. La tarea de un comité asesor de bioética es ayudar a entenderlo. No existen recetas infalibles y para toda ocasión.

En este punto es obligatorio preguntar si hay normas que indiquen qué es correcto o qué es incorrecto hacer cuando deba activarse una especie de selección natural de la especie; es decir, cuando la naturaleza elija cuáles organismos sobrevivirán y se adaptarán y cuáles deberán desaparecer...

Hablar de selección natural en estas circunstancias no es adecuado. Los desastres y las situaciones como esta pandemia nunca son del todo naturales. Por supuesto, existen los virus que nos enferman y las crecientes de los ríos que arrasan casas. Lo que hace que esta pandemia sea un desastre no solo es el virus y que haya grupos etarios o personas con mayor riesgo; se trata también de las condiciones sociales subyacentes. Nadie puede evitar que un río se desborde, pero que haya gente viviendo en zonas de riesgo en la rivera de ese río es un asunto social, no natural. Los muertos por la pandemia no son únicamente atribuibles al virus. Tenemos que preguntarnos por las condiciones de vida de las personas afectadas incluyendo su nutrición, la posibilidad de ser atendidas y a tiempo, su capacidad para quedarse en casa durante los confinamientos, etc. La bioética enfatiza en el acceso adecuado y universal a los servicios de salud.

Si lo interpreto bien, usted alude a que el efecto desastroso de la pandemia para la humanidad es consecuencia del virus, pero también de las desigualdades sociales, económicas y de acceso a los servicios de salud. ¿Es correcto?

Así es. Parece que la pandemia nos ha revelado las graves fracturas de nuestra estructura social.

Siempre se ha dicho que los derechos de los pacientes son sagrados e inalienables. En una situación de emergencia mundial como la que estamos padeciendo, ¿se suspenden esos derechos y quiénes deberían resultar afectados con esa suspensión?

Los derechos de los pacientes siguen siendo sagrados e inalienables. Lo que sucede es que la perspectiva individual es diferente de la que se tiene desde el punto de vista de la salud colectiva. Hay medidas necesarias, en términos colectivos, que no se alinean con lo que requiere o desea cada individuo particular. Aun en tiempos normales, no se puede dar todo a todos en un sistema de salud, pero no por ello se justifica renunciar a un mínimo decente y éticamente aceptable. Decidir cuáles servicios, procedimientos y medicamentos deberán estar disponibles para todos, con recursos públicos, y cuáles deberán, en cambio, ser cubiertos por cada quien, de forma particular, es el meollo ético del asunto. Sería inaceptable sacrificar, arbitrariamente, a determinados individuos en nombre del bienestar del grupo. La protección de lo colectivo puede implicar sacrificios individuales, sí, pero esa es una carga que debe ser distribuida de manera justa entre todos los miembros de la sociedad.

Parece prosaico preguntarlo de esta manera, pero ¿una vida humana se sopesa, en la bioética, con el criterio de costo-beneficio? O sea, ante una persona de la tercera edad afectada por el coronavirus y un joven en la misma condición de salud, ¿se considera ético dejar morir al primero y poner todo el esfuerzo en salvar al segundo, considerando que este tiene más probabilidad de superar el mal y más años de vida?

La vida humana es valiosa en todas las edades y circunstancias. No se trata de dejar morir a nadie. El problema es cómo utilizar racionalmente recursos que se están agotando. Sería éticamente inaceptable que, habiendo medios para el joven y el viejo, descartáramos a este último por ser mayor. Pongámoslo al contrario: tampoco parece aceptable gastar recursos escasos para atender a una persona que tiene pocas probabilidades de sobrevivir. Esto no es nuevo en medicina. Por ejemplo, un trasplante no se le realiza, necesariamente, al más enfermo, sino a quien cumpla con ciertos criterios, entre ellos, que tenga condiciones para salir adelante; pero tampoco se trata de abandonar a quien tiene pocas probabilidades o no pudo acceder al tratamiento que necesitaba. Los deberes éticos de acompañamiento, cuidado y soporte nunca cesan. Sí, la edad podría jugar un papel central cuando en todos los demás aspectos hay igualdad de condiciones. En estos casos se ha argumentado que se trata de asignar los recursos a quienes no han tenido la oportunidad de desarrollar un plan de vida completo y tienen más posibilidades de supervivencia.

En la otra punta del problema de la pandemia está la vacunación. Parece obvio que los planes de inoculación se inicien con las personas más propensas al contagio, pero quedan algunas dudas éticas al respecto. Por ejemplo, ¿se debe vacunar primero a un médico especialista en cuidados intensivos o a una señora embarazada? ¿Cómo se resuelve ese conflicto?

Tanto la embarazada como el médico de cuidados intensivos tienen derecho a la vacuna; pero si no se puede vacunar a ambos, a la vez, hay que entrar a considerar argumentos y establecer un orden. Entonces se vacuna primero a unas personas atendiendo criterios de vulnerabilidad y necesidad. Vacunar primero a los trabajadores de la salud que están en primera línea no es un mero premio o ventaja que se les otorga, sino el reconocimiento de su alta vulnerabilidad y la necesidad que tenemos de cuidar a los cuidadores. Si los cuidadores se enferman y escasean, la atención de muchas otras personas estaría en riesgo.

Entonces, la única vacuna disponible sería para el médico. Comprensible, desde el punto de vista racional. Tremenda decisión desde el punto de vista emocional...

Empecemos por decir que no todos los problemas éticos tienen una solución perfecta, pero eso no debe llevarnos a la inmovilidad en las decisiones. La ética, en todo caso, puede iluminar la mejor decisión posible en el momento en que se requiere y también es un contrapeso a los abusos de poder.

¿Se ajusta a los valores de la bioética que un jefe de Estado se vacune primero que el resto de sus coterráneos? O, por poner otro ejemplo, que a Trump, una vez contraído el virus, ¿se le hubiera aplicado el tratamiento más eficiente del mundo bajo la consideración de que es, simultáneamente, el hombre más poderoso del planeta?

El mundo ya era injusto antes de la pandemia. En el caso de los servicios de salud, hay personas que acceden a todo, incluyendo lo último en tecnología, porque tienen dinero o poder, o ambos. Aquí está el reto ético de las sociedades de hoy: asegurar, para todos, acceso a servicios de salud con oportunidad y calidad. Una sociedad donde unos pocos tienen buenos servicios de atención médica en virtud de su posición, poder o dinero mientras el resto debe luchar, a veces sin éxito, para obtenerlos, está fallando. La ética y la política —no la politiquería— tratan de proponer formas de relacionarnos, construir sociedad con base en la equidad y el respeto por la dignidad humana y evitar que haya desventajas abismales que ocasionen daños prevenibles a las personas. Puede que, a veces, los presidentes hagan cosas como vacunarse primero con propósitos publicitarios o simbólicos. Vivimos tiempos en los que las imágenes refuerzan relaciones de poder, y es fácil abusar de este; pero también podría suceder que un presidente haga parte del grupo que ha sido priorizado para la vacuna.

Se propaló un rumor en el sentido de que se habrían utilizado células de fetos en experimentos científicos para alcanzar la fórmula de unas vacunas contra el coronavirus. Se sabe, sí, que ensayaron en animales ¿Qué indica la bioética en estos casos concretos?

Indica que debemos ser prudentes y sopesar siempre valores, principios y consecuencias. La bioética busca señalar horizontes para lograr consensos. No se trata de blanco o negro. Se trata de conversar sobre aquello que nos distancia y que, al mismo tiempo, nos preocupa.

Muchos experimentos científicos para obtener nuevos medicamentos y vacunas, y, también, por actividades con alto beneficio económico, se adelantan sin consideración ni respeto por la naturaleza. ¿La utilidad de esos hallazgos justifica los daños ambientales?

Los daños ambientales no se pueden justificar en nombre del progreso. La bioética plantea, entre otros aspectos, la posibilidad de reconciliar nuestro modo de vida con los demás seres vivos y con el planeta. La vida es frágil y nuestro apetito desaforado y estilo consumista está arrasando la belleza y capacidad de nuestra “casa común”, para usar una expresión del papa Francisco, quien ha llamado la atención sobre el deber moral que tenemos de cuidarla. De eso depende la supervivencia de muchas especies de animales y ecosistemas, y de nosotros mismos. Como lo dice un bello documento, la Carta del jefe Seattle (líder de las tribus suquamish y duwamish) al presidente de Estados Unidos, en 1855: “Cuando los hombres escupen el suelo se escupen a sí mismos… El hombre no ha tejido la red de la vida: es solo una hebra de ella. Todo lo que haga a la red se lo hará a sí mismo. Lo que ocurre a la tierra ocurrirá a los hijos de la tierra”.

Para terminar, actividades comerciales comunes, por ejemplo, la industria de cosméticos o la de objetos de piel, se basan en la experimentación, caza y muerte, a veces con mucha crueldad, de animales. ¿La bioética tiene normatividad al respecto?

Los animales no están ahí para nuestro beneficio, no son cosas para ser usadas a nuestro antojo. Hemos llegado a un punto en la historia en que empezamos a comprender que tenemos deberes éticos con los animales. Con Charles Darwin no solo supimos que la evolución existe, sino que somos parte de la misma familia. Los animales son nuestros hermanos. Y en todo caso, si se los ha de utilizar en investigación, no es de cualquier modo. Es obligatorio que tengamos en cuenta criterios éticos, igual que lo hacemos cuando investigamos utilizando seres humanos. Pero estamos en medio de una gran discusión, pues muchos dirían que no es ético usar animales bajo ninguna circunstancia, incluyendo la investigación para beneficio humano; pero para otros sigue siendo necesario. Hoy se trabaja en encontrar alternativas al empleo de animales en investigación, por ejemplo, utilizando modelos computacionales o tejidos en el laboratorio. La investigación que busca ayudar a los propios animales no solo estaría éticamente justificada, sino que incluso implica un deber.

“Triage” o el uso racional de los recursos en épocas de emergencia

¿En qué consiste el “triage ético” del que empiezan a hablar los mandatarios ante la emergencia sanitaria y la escasez de recursos médicos que enfrenta el país por el pico tan agresivo de esta tercera ola de contagio con Covid-19?

El triage es un mecanismo que surgió, hace décadas, ante la necesidad de hacer un uso racional de los recursos en una situación de desastre; es decir, en circunstancias excepcionales. Igualmente, existe el triage hospitalario para priorizar la atención de personas en situaciones de urgencia. Desafortunadamente también puede ser un mecanismo burocrático que obstaculiza el acceso a servicios de salud, como a veces pasa en nuestro país. Pero esto es harina de otro costal. Hablar de triage en las actuales circunstancias significa propender por una utilización adecuada, éticamente hablando, y teniendo en cuenta principios de justicia y beneficencia, y de recursos que se tornan escasos por la excepcionalidad del momento, como las unidades de cuidado intensivo. Pero no entiendo por qué mencionan el triage ético. El triage debe ser ético siempre. La decisión sobre quién obtiene un servicio en ciertas circunstancias, tiene que basarse, siempre, en criterios éticos, adecuadamente establecidos. Si no, no sería triage. Sería arbitrariedad o abuso.

Ética en ciencias y medicina frente al ser humano y a la naturaleza

En esta época de pandemia se menciona con mayor frecuencia el término bioética. Usted es director del instituto que, en esa materia, tiene la Universidad Javeriana que, además, ofrece una maestría en el mismo campo ¿Qué es y cómo se define la bioética?

La bioética surgió entre las décadas de 1960 y 1970 como un espacio de reflexión novedoso para analizar, de manera interdisciplinaria, abierta y pluralista, diversos problemas de carácter ético, político, jurídico, económico, cultural, religioso y social, entre otros, relacionados con el avance, la práctica y la investigación en el terreno de las ciencias biológicas y la medicina. La bioética es reflejo de una época, la nuestra, que ha tomado conciencia sobre la fragilidad de la vida, no solo humana, sino de todo el planeta. En bioética hablamos de una ética frente a la naturaleza y frente a los animales. Es diálogo entre ciencias y humanidades. Por eso no es, propiamente, una ciencia aunque tiene en cuenta el dato científico, como tampoco es ética sin más, aunque requiere de esta para sus análisis y propuestas.