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La vigilancia genómica es uno de los pilares en la investigación y manejo de la pandemia COVID-19. Hasta la fecha se han detectado en el mundo tres variantes de preocupación epidemiológica (VOC), originalmente descritas en Reino Unido (B1.1.7), Sudáfrica (B.1.351) y Brasil (P.1). Así mismo, existe una clasificación adicional sobre Variantes de interés (VOI). Estas variantes han llamado la atención de los sistemas de salud pública a nivel mundial, pero en sí ¿qué son las variantes?, ¿por qué preocupan?.
¿Qué son las variantes?
La información genética se almacena en algo llamado genoma, es ese conjunto de letras que contienen toda la información necesaria para poder constituir a un organismo. En nuestro caso, nuestro genoma es 99.9% idéntico entre todos los humanos sin embargo los cambios en ese 0.01% es lo que nos diferencia de unos a otros. Así como los humanos, los microorganismos tienen genomas que contienen la información necesaria para infectar y replicarse en distintas células y continuar con su ciclo de vida, esos cambios les proporcionan características para ser más contagiosos, más letales entre otras.
Los virus por naturaleza mutan, esas mutaciones pueden ocurrir cuando se transmiten de persona a persona. El genoma de SARS-CoV-2, el virus que causa la enfermedad COVID-19, está compuesto de más de 29,000 letras. Cambios en estas letras corresponden a mutaciones, que pueden ocurrir en partes específicas de su genoma que lleven a otorgarles nuevas características biológicas como por ejemplo, mayor transmisibilidad, mayor capacidad de infectar células entre otras. Este conjunto de mutaciones que generan cambios en su biología se le conoce como variantes.
¿Por qué nos preocupan las variantes?
Por la misma naturaleza de los virus, estos mutan a una tasa alta, lo cual quiere decir que a la fecha existen miles de variantes del mismo. De estas miles de variantes, solo pocas han presentado un número alto de mutaciones como para preocupar a los sistemas de vigilancia epidemiológica y salud pública a nivel mundial.
La Organización Mundial de la Salud ha definido dos tipos de variantes: i) Variantes de preocupación (VOC) en donde se encuentra la variante del Reino Unido (B.1.1.7), la variante Sudafricana (B.1.351) y la variante Brasileña (P.1); los Centros de Control de enfermedades (CDC) también clasifica en este grupo las variantes de Estados Unidos identificadas en California (B.1.427 y B.1.429); y ii) Variantes de interés (VOI) donde se encuentran otras variantes recientemente descritas en Nueva York y Brasil y seis países más. Esta clasificación depende de qué características epidemiológicas y biológicas puedan ser demostradas científicamente.
Estas tres variantes de preocupación (identificadas en Reino Unido, Sudáfrica y Brasil) nos preocupan por su alto número de mutaciones que les ha otorgado características como: i) evidencia fuerte de un 50% de mayor transmisibilidad en el caso de las variantes del Reino Unido y Sudáfrica, y de 1.7 a 2.4 más transmisible en el caso de la variante de Brasil ii) evidencia contradictoria (dos estudios a favor y dos estudios en contra) de un potencial aumento en la severidad y letalidad con la variante del Reino Unido, y iii) Escape a anticuerpos neutralizantes (defensas generadas por el cuerpo cuando se ha enfrentado a una infección previa de COVID-19) lo cual puede generar re-infecciones como es el caso de las variantes de Brasil y de Suráfrica.
Una inquietud científica que persiste es si estas variantes podrían afectar la eficacia de las vacunas actualmente desarrolladas para COVID-19. A la fecha, la evidencia de laboratorio en algunos casos sugiere una disminución en la capacidad neutralizante de los anticuerpos frente a algunas de estas variantes. Sin embargo, la evidencia epidemiológica nos muestra por ahora que estas variantes no parecen afectar la eficacia de las vacunas, particularmente en cuanto a prevención de la enfermedad. De hecho ya existen reportes en Israel e incluso el Reino Unido donde se ha vacunado más del 40% de su población y circulan alguna de estas variantes y se ha reportado disminución significativa de casos y muertes por COVID-19. Sin embargo, es importante enfatizar sobre la necesidad de continuar con la vigilancia de estas variantes (y nuevas que pueden eventualmente aparecer) y comprender su impacto en los planes de vacunación a nivel nacional e internacional.
¿Qué evidencia de variantes de preocupación hay en Colombia?
El Instituto Nacional de Salud (INS), con el apoyo de 16 diferentes instituciones a nivel nacional, ha realizado vigilancia genómica de SARS-CoV-2. En el último reporte del INS, se evidencia la circulación de cerca de 54 variantes distintas en el país. De estas 54, solo se ha reportado 2 de las VOCs, la variante Brasileña (P.1) y la británica (B1.1.7). La primera fue inicialmente descrita en la ciudad de Leticia en el mes de enero de 2021, y se ha reportado más recientemente en las ciudades de Bogotá, Medellín, Envigado y Apartadó. Recordemos que esta variante se caracteriza por un aumento en su transmisibilidad y la capacidad de generar re-infecciones. Tanto es así que ya existen reportes confirmados de re-infecciones por esta variante en el estado de Manaos en Brasil. La segunda, la variante británica, ha sido descrita en 5 casos en la ciudad de Bogotá, Manizales, Cúcuta, Medellín y Rionegro. Esta variante se asocia a una transmisibilidad más alta.
Es importante mencionar que el tipo de muestreo actual para identificación de las variantes en Colombia, el cual contempla unos criterios de inclusión específicos (viajeros, pacientes con larga estancia hospitalaria, etc), no permite determinar si estas variantes ya identificadas son o no dominantes. Para definir la dominancia, se requeriría hacer un muestreo representativo de la población general. Aún así, al evidenciarse la presencia de estas variantes en tantos lugares a la vez y en muestras no aleatorias, sí sugiere que estas variantes posiblemente estén teniendo una gran preponderancia en la “tercera ola”.
En Colombia adicionalmente se ha reportado con amplia circulación las mutaciones E484K y N501Y en otras variantes dominantes en el país, las cuales también se observan en la variante brasileña y británica. Estas mutaciones evidencian una convergencia evolutiva del virus hacia estas mutaciones y resalta la importancia de la vigilancia genómica en el país.
Todo esto, sumado a un incremento considerable de los contactos, supone la necesidad de fortalecer las medidas de prevención como lo son el uso adecuado del tapabocas, la ventilación, el distanciamiento físico y el lavado frecuente de manos.
¿Qué significa la presencia de estas variantes para el sistema de salud?
En varias ciudades como Leticia, Barranquilla, Santa Marta y Medellín, aunque aún no tenemos claridad en si estas variantes son dominantes, sí se ha observado un aumento significativamente mayor al de olas previas y es posible que en una medida importante esto se pueda asociar a estas variantes de mayor transmisibilidad y potencialmente mayor escape inmunológico.
Las vacunas disponibles actualmente han mostrado por ahora una evidencia de efectividad frente a la mayoría de estas nuevas variantes. Aún así, la proporción de personas con una dosis en Colombia aún está en menos del 8% de la población (cerca de 3.9 millones), y la población con dos dosis en menos del 4% (cerca de 1.9 millones). Esto significa que en el corto plazo aún no veremos un alto impacto de la vacunación en la morbimortalidad general por covid-19, aunque tal vez sí un efecto en algunos grupos pequeños ya vacunados, tales como adultos mayores de 80 años y personal en salud. Según el último reporte del Ministerio de Salud al 16 de abril, el 80% de los mayores de 80 años y el 74% del talento humano en salud con al menos una dosis.
En cualquier caso, la velocidad en el incremento del número de casos en la “tercera ola” se evidencia ya a un nivel superior al de olas previas en Colombia. Esto además en un contexto donde también la demanda de servicios hospitalarios por otras patologías ha venido en aumento justamente debido al acúmulo de necesidades de atención por otras patologías, el incremento de accidentalidad vial, entre otras. De esta manera el sistema hospitalario se verá frente a un reto y estrés muy posiblemente mayor que el de olas previas.
*Juan David Ramírez. Director Centro de Investigaciones en Microbiología y Biotecnología-UR (CIMBIUR), Universidad del Rosario, Bogotá
*Zulma M. Cucunubá. Profesora de Epidemiología. Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá