Las otras preocupaciones para la salud pública en los tiempos del COVID-19

Por: Diego I. Lucumí. Médico y salubrista. Profesor Escuela de Gobierno Universidad de los Andes 

Gran parte de la atención del gobierno, la opinión pública y los actores del sistema de salud se ha puesto sobre la respuesta al COVID-19. Sin lugar a duda, las incertidumbres que genera la pandemia, sus implicaciones sanitarias, sociales y económicas y la necesidad de una rápida respuesta ameritan que las acciones para su prevención y mitigación ocupen un lugar privilegiado en la agenda del país.

Sin dejar de reconocer lo prioritario de esta respuesta, es importante no dejar de lado las implicaciones que sobre la saturación del sistema de salud puede tener la pandemia, dado que su duración no se proyecta para pocos meses y la magnitud de sus efectos por lo evidenciado en otros países, pero también por la situación en Colombia según lo que ha ocurrido hasta la fecha y las modelos que se han propuesto sobre el potencial comportamiento de la pandemia en los que resta de 2020. Frente a esta potencial saturación, ya la Organización Mundial de la Salud ha alertado acerca de las implicaciones que esto puede tener en la prevención, tratamiento y control de otras condiciones, en especial si no se toman las precauciones debidas en la preparación y respuesta a la pandemia. Esto puede ser más crítico en territorios con sistemas de salud ya saturados, con problemas de gobernanza, conflicto armado, desplazamiento, alto flujo migratorio, inestabilidad política y poco margen de maniobra frente a la canalización de recursos, reorientación de infraestructura y limitada capacidad para adaptarse y desarrollar innovaciones. La reciente epidemia de ébola deja importantes lecciones sobre los impactos negativos que una condición de esa naturaleza y magnitud puede tener en otros problemas de salud pública, lo cual hace que sea urgente poner también este asunto en la agenda de todas las partes involucradas, incluyendo la sociedad civil.

Como parte de la respuesta a COVID-19 hay varios aspectos que podrían afectar directamente la continuidad en la prestación de programas o el mantenimiento de sus coberturas. Por un lado, la preparación y atención de la pandemia puede hacer necesaria la reorganización de los equipos de salud, con lo cual se afectarían ciertos programas o servicios que se prestaban regularmente como consecuencia de la escasez de recurso humano que pueda continuar con la prestación de los mismos. De otro lado, los ajustes en la infraestructura física para la atención médica de las personas con COVID-19 que lo requieran puede afectar la disponibilidad de espacios físicos para el desarrollo de otras acciones sanitarias. 

Los aspectos descritos pueden impactar la salud pública a través de diferentes vías. Entre estas están la reducción de cobertura o incluso suspensión de programas de prevención que se desarrollan dentro de las instalaciones de las instituciones de salud debido a la restricción, reducción o eliminación de espacios con el fin de reasignarlos a la atención de pacientes con COVID-19 o para evitar el contagio de personas que buscan atención por otras razones.  Estas situaciones podrían ser más evidentes en territorios con menor infraestructura y recursos que les permitan adaptarse al desafío de atender el COVID mientras siguen abordando los demás problemas en salud pública y la prestación regular de servicios de salud. Otra vez aquí, el COVID-19 puede hacer que se evidencien las enormes inequidades territoriales que hay en el país en el sistema de salud. 

En el mismo sentido, aspectos que no están directamente vinculados con la prestación de servicios de salud podrían afectar diversos indicadores de salud pública por sus implicaciones sobre la prevención y el control de ciertos problemas o la exacerbación de los mismos. Por ejemplo,  el aislamiento social, si bien es una medida fundamental frente al manejo de la pandemia, va a seguir teniendo un efecto en las posibilidades de realización actividad física de ciertos grupos de la población, incluyendo a menores de edad y adultos mayores; podrá llevar al deterioro de la salud mental en amplios segmentos poblacionales o afectará la seguridad alimentaria de muchas familias y comunidades. Una vez más los grupos con mayor vulnerabilidad en la sociedad serán los más perjudicados pues sus oportunidades para adoptar ciertos comportamientos en salud pueden estar vinculadas, por ejemplo, a que no haya restricciones en la movilidad y a que exista una oferta de oportunidades al aire libre para la actividad física y la recreación, como la ciclovía. 

Por otro lado, la permanencia de estos grupos en sus viviendas durante todo o la mayor parte del día puede incrementar su exposición a los diversos tipos de maltrato o sustancias tóxicas como las asociadas al humo del cigarrillo o humo de segunda mano. Para esto último, aún sin medidas de confinamiento la literatura ya ha mostrado que adultos mayores, niños y niñas resultan ser lo más afectados por este tipo de exposición al interior de las viviendas. Esto debería llevar a repensar el confinamiento, que aunque es una medida necesaria, no puede estar desarticulada de otro tipo de acciones que mitiguen su efectos, pues es claro que su aplicación, especialmente si es aislada, se vincula como cualquier otra intervención en salud pública a diversos resultados no deseados que suelen distribuirse desigualmente en perjuicio de quienes son más vulnerables.

De igual forma, las restricciones a la movilidad que se derivan de una medida como el aislamiento social puede generar problemas para que las personas tengan un acceso efectivo a los servicios de salud, lo que al final puede afectar las acciones de tamización, diagnóstico, continuidad de la atención y tratamiento de diversos problemas con implicaciones en salud pública. Nuevamente aquí las inequidades se hacen presente, porque estas situaciones pueden impactar en mayor medida a los grupos de la población en desventaja social o económica dadas limitaciones como la poca disponibilidad de transporte público dentro y entre ciudades que les permitan asistir a las instituciones de salud. 

Adicional al efectos de la restricciones en movilidad, está el miedo que en la población se puede generar ante un potencial contagio del COVID-19, lo cual puede hacer que las personas limiten su contacto con los servicios de salud llevando a potenciales retrasos en la búsqueda de atención, lo que a la postre podrían generar una menor realización de acciones de prevención, identificación tardía de ciertas enfermedades o complicaciones de problemas previamente diagnosticados siendo, por ejemplo, el diagnóstico tardío o la interrupción del tratamiento de las diferentes localizaciones de cáncer parte de lo que preocupa. Todo esto a la postre, muestra los riesgos que se corren en el contexto de la pandemia y cómo las medidas que se tomen para su control podrían llevar a que se pierdan oportunidades vitales en salud pública. 

Las implicaciones en salud pública que plantea esta saturación no son menores y deberían considerarse con cuidado porque son muchos los logros de país que se podrían revertir, amplificando de esta forma los daños directos que desde el punto sanitario, social y económico ya se le adjudican a la pandemia. 

Frente a esto, hay varios dimensiones e indicadores de salud pública que resulta importante tener en mente y sobre los que ya la Organización Mundial de la Salud ha llamado la atención. Por un lado, están los indicadores relacionados con las enfermedades infecciosas, incluyendo las que cuenta con acciones de prevención primaria a través de las vacunas que hacen parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones, cuyas altas coberturas en general han sido uno de los logros históricos del país en salud pública. También sería preocupante que por las razones indicadas arriba se reduzcan las acciones para la prevención del dengue y la malaria, que ya antes de la pandemia estaban dejando un saldo muy negativo en regiones que no por razones del azar también se destacan por la confluencia de otros eventos en salud pública, lo cual es muestra de sus históricos problemas estructurales y su baja capacidad de respuesta sanitaria. De igual forma, dentro del grupo de las enfermedades infecciosas podrían ser graves las consecuencias para la atención de la tuberculosis, una enfermedad vinculada a la pobreza y la marginalidad, que ante una crisis sanitaria podría verse seriamente afectada por un mayor abandono de su tratamiento que iría ligado al incremento de la resistencia farmacológica que ya antes de la pandemia era una situación preocupante.

Otra dimensión no menos preocupante tiene que ver con los efectos negativos que la pandemia puede tener en la salud materna, al incidir sobre una menor asistencia a los programas de control prenatal y la realización de partos institucionales. No son un secreto las altas tasas de mortalidad materna en las zonas periféricas del país, donde como se ha reiterado muchas veces hay menor capacidad de respuesta en salud y por tanto más desafíos para poder abordar demandas adicionales como las que plantea la atención del COVID-19. 

Con relación a enfermedad mental, la situación actual no solamente genera nuevos retos por los efectos psicosociales que en si misma plantea la pandemia, sino por las limitaciones que se puedan venir frente al acceso oportuno a servicios de salud mental o la continuidad de la atención para la enfermedades mentales. De igual forma, la pandemia de COVID-19 abre un capítulo especial para las condiciones crónicas, lo que merece para una reflexión en otro artículo. Ahora es necesario decir que estas condiciones se van a ver afectadas en el continuo que va desde su prevención hasta las acciones para su control y rehabilitación. No obstante, el asunto se ha enfocado principalmente en que son un antecedente vinculado a una mayor severidad y letalidad en pacientes con COVID-19.

Todo anterior va implicar un esfuerzo adicional por parte del sector salud y todos los demás actores y sectores que desde el nivel nacional y local tienen una función que realizar en salud pública. En respuesta a varias de estas preocupaciones el Ministerio de Salud y Protección ha adoptado algunas medidas que podrían limitar los efectos negativos de situaciones como las aquí descritas. Entre estas medidas se incluyen aspectos como la atención médica, de laboratorios o la realización ciertos servicios preventivos de forma ambulatoria, el fomento de la telemedicina o la entrega a domicilio de medicamentos. Estas acciones pueden ser útiles pero la magnitud del desafío a superar las hace insuficientes y altamente dependientes de que los actores responsables de ellas las apliquen en todos los territorios y las orienten hacia los grupos poblacionales que más las requieran. Ligado a esto, la innovación, la gestión con todos sus procesos y el uso transparente y eficiente de los diversos tipos de recursos van a ser fundamentales para que durante la pandemia se garantice el acceso universal a programas y servicios que son clave en salud pública. Sin embargo, se debe reiterar que el logro de esto va más allá del sector salud porque muchos de las decisiones que se requieren o han tomado pasan por la articulación o el dominio absoluto de sectores como transporte, recreación y cultura, por mencionar algunos.

Sin duda los retos que impone el COVID-19 deben hacernos pensar en nuevas formas de desarrollar acciones en salud pública, al mismo tiempo que logren al menos reducir las diversas formas de inequidad que se han ampliado o hecho más visibles en estos dos últimos meses. Esto nos lleva a un cruce de caminos. Por un lado, el que nos pide alcanzar dos principios fundamentales para las intervenciones en la salud pública contemporánea, más efectividad y menor inequidad. Mientras el otro, está ligado al mantenimiento de acciones con muy baja o nula efectividad, mientras se mantienen o amplían las brechas en salud que ponen en mayor desventaja a quienes ya lo están.  Que optemos por un camino o por el otro y que seamos capaces de mitigar los negativos impactos sociales y económicos de la pandemia va explicar lo que pase con la salud de la población colombiana en muy poco tiempo y en los años que sigan. Responder a esto es sin duda otra prioridad, porque a la vuelta de la esquina podríamos ser testigos de un incremento en indicadores vinculados a la morbilidad, discapacidad y mortalidad por causas diferentes al COVID-19. En esencia, los otros problemas y asuntos en salud pública deben seguir estando presentes en la agenda.