La salud, durante décadas, ha sido entendida en Colombia como un asunto de atención médica: hospitales, citas y medicamentos. Sin embargo, el Decreto-ley 480 de 2025 introduce un cambio que no modifica la estructura del sistema, pero redefine su enfoque. En el centro de esta transformación está el Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural (SISPI), una propuesta que plantea que el bienestar no se limita a la ausencia de enfermedad, sino que depende de un equilibrio entre múltiples dimensiones de la vida.
La idea no es completamente nueva, pero sí adquiere un carácter más concreto. El SISPI recoge la noción del “buen vivir” y la traduce en política pública: la salud como resultado de la relación entre la persona, la familia, la comunidad y el territorio.
Para Luis Fernando Gutiérrez, director del doctorado en salud pública de la Universidad El Bosque, el decreto representa más una materialización que una ruptura. “Esto no modifica el sistema como tal. Es algo que ya estaba en la Constitución y que ahora se aterriza, especialmente en términos de autonomía para los pueblos indígenas”, explica.
Esa autonomía se expresa, en buena medida, en el reconocimiento del territorio como un eje central, pero el concepto va más allá de lo geográfico o administrativo. Aunque los resguardos indígenas —que ocupan cerca del 27,6 % del país— son una figura clave, el decreto introduce una distinción más profunda: no es lo mismo territorio que territorialidad.
Mientras el primero se refiere a una delimitación política y jurídica, la territorialidad alude a la forma en que las comunidades viven, interpretan y se relacionan con ese espacio. Es allí donde se construyen prácticas, saberes y formas de vida que inciden directamente en la salud.
“Para los pueblos indígenas el territorio es donde se explica la integralidad de la vida”, señala Gutiérrez. “No es solo un lugar físico, es donde está la tradición, donde transcurre la vida”.
Desde esta perspectiva, la salud deja de ser un asunto exclusivamente individual y clínico, y pasa a entenderse como un fenómeno colectivo. El acceso al agua, a una alimentación suficiente, a una vivienda adecuada, a la educación o a la preservación de la lengua se convierten en factores determinantes.
El Decreto 480 recoge estos elementos y los ubica en el centro del debate. En su artículo 32, define los determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales como componentes esenciales del derecho a la salud. No se trata de una lista cerrada: el texto reconoce que cada comunidad puede identificar aquellos factores que considera relevantes, en coherencia con su forma de entender el territorio.
Aunque el concepto de determinantes sociales lleva décadas en la salud pública, el aporte del SISPI es darles un lugar protagónico y vincularlos directamente con la autonomía territorial. “Los determinantes siempre han existido, pero no siempre han sido reconocidos”, explica Gutiérrez. “Lo que hace el decreto es que no los deja como un anexo, sino que los vuelve parte central de la discusión”.
Este cambio tiene implicaciones prácticas. Si la salud depende de factores como el acceso al agua potable o las condiciones de vivienda, entonces su garantía no puede recaer únicamente en el sector salud, sino que requiere la articulación de múltiples políticas públicas.
Ahí aparece uno de los mayores desafíos del SISPI: la intersectorialidad. El decreto plantea que la intervención sobre los determinantes debe hacerse mediante coordinación entre sectores, diálogo permanente y planes conjuntos. En otras palabras, la salud debe incorporarse en decisiones sobre vivienda, educación, infraestructura o ambiente.
“Cuando hablamos de agua potable o saneamiento básico, no lo hacemos desde el sector salud”, advierte el académico. “Eso depende de otros sectores. Por eso la intersectorialidad no es opcional, es fundamental”.
Sin embargo, llevar este principio a la práctica no es sencillo. Implica superar lógicas institucionales fragmentadas y avanzar hacia una acción pública más integrada. Algunas experiencias, como el modelo de salud de Bogotá, han intentado hacerlo, pero el reto es mayor en territorios rurales e indígenas, donde las brechas son más profundas.
En ese escenario la academia ha comenzado a desempeñar un papel relevante. Más allá de la formación teórica, programas como el doctorado en salud pública de la Universidad El Bosque están apostando por una aproximación directa a los territorios.
“Nosotros hemos querido que el territorio sea un aula viva”, dice Gutiérrez. En esa línea, estudiantes de Salud Pública (maestría y doctorado) y Salud Ambiental, acompañados de los profesores Camilo González, María Carolina Martínez y el suscrito, hemos realizado salidas a regiones como la Amazonia, donde hemos dialogado con comunidades indígenas y autoridades locales para entender cómo el SISPI se está implementando.
En lugares como el resguardo de San Pedro de los Lagos, cerca de Leticia, o la comunidad de Mocagua, el ejercicio ha permitido contrastar el contenido del decreto con la realidad. Allí el sistema convive con prácticas ancestrales de salud y con el conocimiento de sabedores tradicionales, en un proceso que aún está en construcción.
“Hay cosas positivas y cosas por mejorar”, reconoce el director. “Estamos en una fase de implementación, y todavía hay mucho trabajo por hacer”.
Uno de los aprendizajes claves ha sido la diversidad. Aunque el decreto es uno solo, su aplicación varía según el territorio. No es lo mismo la Amazonia que la Sierra Nevada o la región Caribe. Cada comunidad tiene una forma particular de entender la salud, el territorio y sus determinantes.
Esa diversidad también se refleja en los procesos de investigación. Un ejemplo es el de Ricardo Peláez, un médico wayuu que actualmente cursa el doctorado y desarrolla un proyecto sobre los determinantes sociales en su comunidad, incluyendo fenómenos como la migración hacia municipios de la sabana de Bogotá.
Su trabajo busca entender por qué las comunidades se desplazan, cómo se adaptan a nuevos territorios y qué impactos tiene ese proceso en su salud. Se trata de una investigación que, más allá de los datos, intenta dialogar con las experiencias y necesidades de la población.
Para Gutiérrez, ese es precisamente el papel de la academia: no solo producir conocimiento, sino incidir en la realidad. “Lo que buscamos es dar herramientas para formar a líderes que puedan transformar los territorios y hacer incidencia en política pública”, afirma.
En el fondo, el SISPI plantea una pregunta que trasciende el ámbito indígena: ¿de qué depende realmente la salud de una sociedad? La respuesta, cada vez más evidente, apunta a factores que van más allá del sistema sanitario.
En este sentido, la salud se construye en la vida cotidiana: en el acceso al agua, en la calidad de la vivienda, en la alimentación, en el trabajo y en la relación con el entorno.
Entenderlo así no solo amplía el concepto de bienestar, sino también obliga a repensar las políticas públicas y las formas de intervención del Estado. En un país marcado por desigualdades territoriales, esa discusión no es menor.
El SISPI, más que un sistema diferenciado, propone una reorganización del cuidado desde lo colectivo, lo cultural y lo territorial. Su alcance dependerá, en buena medida, de la capacidad institucional y social para convertir esa visión en transformaciones concretas.