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El acto legislativo que modifica la Constitución de 1991, concediéndole a las regiones una mayor participación en los recursos que recibe de la Nación, ha generado agrias discusiones. Para algunos, esto llevaría a la quiebra del Estado, mientras que otros lo ven como una oportunidad para profundizar la democracia, al concederle mayor autonomía a los territorios. Si bien esto último puede ser cierto, su aplicación en salud encarna una serie de riesgos que pueden terminar afectando negativamente los servicios.
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Descentralizar es un proceso mediante el cual se transfiere poder de decisión y ejecución desde el gobierno central hacia las autoridades locales. Pretende acercar la toma de decisiones a las comunidades, promoviendo una mayor participación y control ciudadano que estimule una administración más eficiente y trasparente de los recursos. En Bogotá, esta se ha querido intensificar dividiendo la ciudad en localidades para las que algunos exigen mayor autonomía en las decisiones y el presupuesto.
Conlleva una serie de peligros como son entre otros: i) el de generar una mayor desigualdad entre regiones debido a diferencias en las capacidades administrativas y de recursos disponibles; ii) acarrear una mayor corrupción a nivel local al no existir mecanismos sólidos de control como resultado de las diferencias en el desarrollo institucional; iii) al ser una fuente de conflictos y duplicación de esfuerzos entre niveles de gobierno si no hay una clara definición y complementariedad de competencias; y iv) el que puede llegar a afectar la calidad del servicio al generar una fragmentación que afecte su integralidad, oportunidad y continuidad.
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La forma como se puso en marcha la reforma a la salud de 1993 mediante la Ley 100, llevó a una proliferación de entidades autónomas en donde cada municipio quería tener su propio hospital con todos los servicios y una pluralidad de aseguradoras. Esto llevó a una absurda fragmentación de la atención que terminó limitando el acceso a los servicios por los engorrosos trámites para ir de una entidad a otra, afectando negativamente su oportunidad, integralidad y la calidad.
Esto también dio lugar al crecimiento exponencial de la corrupción que es hoy quizás su principal problema, en especial desde que se volvieron a nombrar a dedo a los directores de las instituciones capturándolas para obtener beneficios particulares.
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Bogotá desde 2016 comenzó a recorrer el camino contario a descentralizar la salud. No se justificaba tener una gran cantidad de hospitales y aseguradores, cada uno como rueda suelta compitiendo entre sí por los mismos servicios y pacientes. Esto producía fragmentación de la atención con su consecuente ineficiencia, mayores costos y baja calidad.
En un sistema de aseguramiento como el que tiene Colombia, no tiene ningún sentido descentralizar si lo que se logra es fragmentar la financiación y la prestación del servicio. Se requiere la unión de los prestadores entre sí, que coordinen estrechamente con los aseguradores para formar una verdadera red integrada que mejore la eficiencia y la calidad del servicio.
