Dormir y tener un sueño realmente reparador es un privilegio que, al parecer, pocos tienen. De acuerdo con la OMS, cuatro de cada 10 personas (40 %) en el mundo sufren de insomnio, lo que hace que el diagnóstico sea considerado un problema de salud pública. En Colombia el panorama es aún más preocupante: el último dato revela que seis de cada 10 (60 %) habitantes padecen algún tipo de trastorno del sueño, dice la Universidad Javeriana.
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El problema, al menos en el sur de la capital, es de difícil solución: una investigación sobre la atención que recibieron varios pacientes de la Subred de Salud Sur de Bogotá muestra cómo la mayoría no recibieron el tratamiento ni los medicamentos adecuados, los cuales estarían agravando el problema al provocar efectos secundarios cardíacos y cognitivos. Estos son los resultados.
El estudio
Johann Pérez, magíster en Farmacología de la Universidad Nacional y autor del estudio, cuenta que en su período de práctica como médico asistencial de consulta externa encontró que el insomnio era un problema recurrente. “Encontré que, aparte de que en Colombia no existe un lineamiento para tratar los trastornos del sueño que se adapte a nuestras condiciones particulares, el tratamiento que se enviaba a la mayoría de pacientes no era el recomendado por los estándares internacionales”, destaca.
Para el estudio se tomaron las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta externa entre 2019 y 2021 en los hospitales de la Subred Sur de salud de Bogotá como El Tunal, Meissen y Vista Hermosa, entre otros. De ellas se seleccionaron 247 en las que los médicos refirieron un diagnóstico puntual de insomnio. En los documentos revisaron en detalle la formulación junto a las remisiones (si las había) a especialistas de otras áreas como psicología, las cuales, como veremos, resultan claves para tratar la enfermedad y que en muchos casos brillaron por su ausencia.
Resultados
“Lo primero que hay que decir es que existen unos protocolos internacionales para el manejo del insomnio. Los más empleados y aceptados por la comunidad médica, que proponen tratamientos similares, son los establecidos por la Academia Americana del Sueño y por la Sociedad Europea”, resalta el autor.
Dichos estándares plantean que lo primero con un paciente con un cuadro de insomnio es hacer recomendaciones para mejorar la higiene del sueño; es decir, que se establezca una rutina adecuada para dormir: tener una hora fija para dormir, evitar contacto con pantallas mínimo dos horas antes de dormir y evitar dormir en el día para no alterar el ciclo de sueño, entre otras recomendaciones cardinales. “Luego, si esta etapa no da resultados, ya que el insomnio es considerado un trastorno del comportamiento, se recomienda remitir al paciente a un profesional de salud mental, sea psicólogo o psiquiatra, según el caso particular. Lo que generalmente sucede es que el paciente toma una terapia cognitiva conductual, donde se habla de las conductas de sueño y las especificidades de la cotidianidad de la persona que pueden derivar en el insomnio”, explica Pérez.
Cuando la terapia no funciona y el trastorno de insomnio se empieza a manifestar en la cotidianidad de quien lo sufre (sensación de somnolencia, poca concentración, irritabilidad y depresión, entre otros efectos por falta de sueño), lo que se hace, como última medida, es medicar. Sin embargo, el problema que encontró el estudio es que a muchos de los pacientes les recetaron medicación como primera medida.
Los resultados del estudio se tasaron en tres escenarios: pacientes que recibieron tratamiento adecuado y fueron remitidos a atención de salud mental y fueron recetados con el tratamiento adecuado (14,17 %); pacientes con tratamiento parcialmente adecuado, a quienes se les inició la medicación sin remisión a salud mental (17,40 %) y pacientes que recibieron tratamiento inadecuado, a quienes se les formularon medicamentos como primera medida (algunos no son para el insomnio) y no se les remitió a psicología (68,42 %).
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El lío de la medicación
De acuerdo con el doctor Pérez, los medicamentos que se suelen recetar en estos casos son los medicamentos Z; es decir, fármacos con un efecto hipnótico que se usan especialmente para tratar trastornos del sueño, siendo el Zolpidem y la Eszopiclona los más formulados. “Para formular estos medicamentos hay que ser muy claro con el paciente, por los efectos secundarios, como somnolencia durante el día y pesadillas. Entonces, si el paciente trabaja, por ejemplo, manejando un bus, piloteando aviones o verificando cargas en una empresa de mensajería, entre otras profesiones que requieren alta concentración y memoria, el medicamento no es recomendable porque vas a estar con somnolencia prolongada y hay una alta posibilidad de que ocurra un accidente. Eso tiene que ser medido muy bien por el médico tratante, cosa que no está pasando”, enfatiza el autor.
Una de las preocupaciones del estudio es que durante la revisión de las historias clínicas encontraron que en muchos casos se estaban recetando medicamentos psiquiátricos para el tratamiento del insomnio. Los tres medicamentos de ese tipo que más se usaron fueron Trazodona (antidepresivo), Amitriptilina (para tratar la depresión y la ansiedad) y Levomepromazina (medicamento antipsicótico).
“Cuando uno revisa las guías y los protocolos internacionales, se da cuenta de que ninguno de estos medicamentos está autorizado para manejar el insomnio. La bibliografía sustenta que ninguno tiene buena evidencia en el manejo de este problema. En cambio, lo que sí pasa es que puede que las personas se los tomen y duerman mejor, pero en el mediano plazo tenemos un efecto rebote; es decir, que, por alteraciones de los neurotransmisores del cerebro, el insomnio se va a agudizar y además generan problemas en la presión arterial”, indica Pérez.
Una vez se evidenció esta práctica, entrevistaron a siete médicos de consulta externa de la Subred Sur para preguntarles por qué recetaban ese tipo de medicación. “Lo que encontramos, basándonos en las respuestas de los médicos, es que es una práctica heredada entre prescriptores: llega un paciente con insomnio, el médico tiene dudas sobre la formulación, entonces les pregunta a sus colegas y ellos le refieren la Trazodona, por ejemplo, para manejar ese diagnóstico y así va pasando la información. Eso, sumado a que en el país no hay una guía que estandarice el manejo de estos diagnósticos, configura un panorama incierto en el que no sabemos realmente el manejo integral de este tipo de trastornos”.
Barreras de acceso, otro lío que dificulta la atención
El estudio señala también que la demora en la atención es otra arista que impide un tratamiento idóneo. “Las demoras en las citas generan que no haya una atención a tiempo, hecho que en muchos casos, además de agudizar el insomnio, hace que el paciente desista o que cuando acuda el trastorno haya variado su intensidad y entonces ya no le preste la atención necesaria”, señala el doctor Johann Pérez, autor del estudio.
Los pacientes remitidos para recibir atención de salud mental hallan el mismo obstáculo: demora en atenciones que deberían ser priorizadas; razón por la cual el estudio plantea alternativas como la teleconsulta o una ruta de atención priorizada para atención del insomnio que priorice a los pacientes relacionados.
¿Entonces qué hacer?
El autor considera que lo ideal es aumentar la investigación de trastornos del sueño (a escala estatal y académica) y desarrollar guías de tratamiento y medicación para el acompañamiento adecuado del diagnóstico. “En Colombia tenemos dos o tres estudios de insomnio, pero se tiende a investigar a grupos particulares; es decir, se estudia, por ejemplo, el insomnio en personas que trabajan de guardias de seguridad, quienes padecen trastornos del sueño por sus turnos rotativos. No obstante, mirar a fondo qué pasa en la población en general, en las zonas rurales, que tiene otras condiciones y lógicas, es fundamental”, señala Pérez.
En cuanto a los pacientes, es importante realizar todas las preguntas pertinentes y tratar, en lo posible, tener una higiene del sueño adecuada. Hay folletos, información en línea de la OMS o de MedPlus que tienen recomendaciones importantes. “Esto es fundamental, porque al ser un trastorno de comportamiento, en muchos casos, las medidas de higiene del sueño sean suficientes y no haya que llegar a la medicación. Además, hay que evitar la automedicación, los resultados del estudio muestran que el uso de fármacos no idóneos agravan el problema y causan efectos secundarios graves”.
La preocupación escala si se tiene en cuenta que, al no tener una guía o un estándar nacional para el tratamiento de trastornos del sueño, el porcentaje de 68 % de pacientes que recibieron un tratamiento erróneo en centros médicos del sur de Bogotá podría ser una constante en el ámbito nacional. “Urge que busquemos la manera de hacer guías y aumentar la investigación y la literatura al respecto, y mientras eso sucede, es importante implementar la consulta de guías y las recomendaciones internacionales para evitar caer en los vacíos que revela el estudio”, concluyó el autor.
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