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La Organización Mundial de la Salud acaba declarar a COVID-19 como una pandemia, no es una decisión sorpresiva pues la velocidad de la propagación indicaba que esto era esperable. Sin embargo, esta decisión es muy importante porque permitirá a los gobiernos rápidamente movilizar recursos para estrategias de mitigación. Así que quiero explicar el por qué de estas estrategias y los posibles desafíos para Colombia.
Hasta hace tres meses apenas nos estábamos enterando que un nuevo coronavirus, hoy denominado SARS-CoV-2, causaba un brote de neumonía en la ciudad de Wuhan en China. Hoy, al escribir este artículo hay reportados mas de 120.000 casos confirmados y mas de 4.000 muertes en 110 países principalmente en Asia y Europa. Ahora empezamos a ver la expansión en América del Norte, mientras en América Latina ya han ocurrido importación de casos en la mayoría de los países. Eso por supuesto hace que nuestra situación epidemiológica sea muy distinta a la de hace tres meses. Entre mas rápido aceptemos esa realidad mas fácil será intentar aplacar el impacto de esta ola pandémica.
Como lo he mencionado anteriormente, la peligrosidad de los virus emergentes radica en tres aspectos: transmisibilidad, letalidad y capacidad de contención y necesidad de mitigación. Estas tres cosas eran un total misterio hasta hace unas semanas, pero hoy en día el panorama es mucho más claro y voy a hablar de lo que la ciencia ha logrado entender un poco mejor:
Transmisibilidad: este virus es altamente transmisible. Cada persona infectada puede llevar en promedio a 2 a 3 personas infectadas adicionales (R0 de ~ 2 a 3). Esta capacidad de transmisión puede llevar a una rápida propagación de la infección en altas proporciones en comunidades sin ningún tipo de protección.
Letalidad: hoy en día hay cierto consenso entre los investigadores en que la letalidad general está alrededor del 1%. Esto coincide con la evidencia empírica de Corea del Sur, país que ha testado en forma masiva a su población con o sin síntomas, cuyos datos indican que letalidad general es del 0.7%. Como lo he mencionado en varias ocasiones, ante un patógeno altamente trasmisible 1% de letalidad es una cifra muy alta. Para dar una idea, la pandemia de 1918 se cree que tuvo una letalidad en población general del 2%. En COVID-19, algo que es importante entender es que mientras en niños la letalidad es < 0.007% en los mayores de 60 años puede ser de más del 3-5%. Estas cifras serán incluso más altas si solo tenemos en cuenta los casos sintomáticos para los cuales en mayores de 60 años la letalidad puede ser > 10%.
Contención: la contención significa que es posible cortar rápidamente las cadenas de transmisión del virus mediante medidas iniciales tales como aislamiento estricto de infectados, cuarentena de contactos, desinfección. Con estas medidas se espera que la infección no supere ciertos límites geográficos y temporales. Esta estrategia, sin embargo, va a depender de una alta capacidad de diagnóstico rápido que identifique a la mayoría de las personas infecciosas y logre aislarlas. En el caso de COVID-19, esta estrategia en la práctica es difícil porque hay una alta proporción de personas que tendrán la infección sin saberlo. Dado esto, la infección logra esparcirse mas rápido que la capacidad a la cual se puede detectar. De manera que para lograr alcanzar la misma velocidad la capacidad diagnóstica tendría que ser muy alta. Dado lo que ha sucedido en China y en Italia, en este momento es evidente que la contención es muy importante, pero es insuficiente para controlar el impacto en la población. Es por ello por lo que la siguiente etapa debe ser mitigación.
Mitigación comunitaria: la mitigación en pandemias es una serie de medidas duras tomadas por los gobiernos cuando es evidente que el sistema de salud puede colapsar dado que la infección tiene alta probabilidad de estar en la comunidad y la contención por si sola no detendrá la propagación. El principio de la mitigación se basa en afectar el número reproductivo básico (R0) mediante uno de sus parámetros, la tasa de contacto social. Esto significa, reducir el número promedio de contactos que tenemos cada día con otras personas. En la práctica, estas decisiones incluyen paulatinamente: cancelación de eventos masivos, cierres de establecimientos educativos o sitios de trabajo con alto contacto persona-persona, y en la situación mas extrema un cierre total de las actividades en comunidad. Esta última fase podría llegar a requerirse si la situación llegara a ser insostenible, tal como sucede en este momento en Italia.
La mitigación busca reducir drásticamente la transmisión para que el sistema de salud no colapse en los siguientes días o semanas, a esto lo llamamos aplanar la curva natural de la epidemia (como se observa en la figura). Varias investigaciones han demostrado que las medidas de mitigación mediante distanciamiento social fueron determinantes en reducir la mortalidad en la pandemia de 1918 en Estados Unidos. En aquella época, estados que iniciaron antes y mantuvieron el distanciamiento social por más tiempo lograron la menor mortalidad poblacional (Hatchett, 2007; Markel H, 2007).
Desafíos de la mitigación en el contexto de Colombia
Atención de salud. Varios temas que deben incrementarse en lo máximo posible incluyen: capacidad instalada en numero de unidades de cuidado intensivo y número de camas generales de hospitalización. Por la experiencia de China sabemos que aproximadamente el 80% de los casos sintomáticos serán leves a moderados, es decir que, aunque requerirán atención médica, se podrían encontrar mecanismos por los cuales reciba instrucciones vía telemedicina con medidas de autocuidado en casa. Pero un 15% de los casos serán graves, requiriendo hospitalización por varios días y hasta un 5% requerirán unidad de cuidado intensivo. Lo que la evidencia de otros países sugiere es que estas necesidades incrementan exponencialmente una vez hay transmisión comunitaria.
Vigilancia en salud pública. Uno de los mayores retos en los siguientes meses incluye la vigilancia y también el análisis de los datos. En el caso de COVID-19, dada la gran limítante en la identificación rápida de infecciones, es fundamental que el país haga uso de las tecnologías que le permitan combinar y analizar datos, patrones, secuencias genéticas, entre otros. Todo ello en su conjunto permitirá comprender mejor en qué nivel de la curva nos encontramos a medida que avanza la epidemia.
Adultos mayores, los más afectados. En este momento no tenemos duda en que el riesgo de gravedad y la alta letalidad aumenta gradualmente con la edad en especial después de los 60 años. Se requiere con urgencia un programa que disponga de la infraestructura para mantener este grupo de edad con bajas tasas de contacto y con alta exposición a medidas de desinfección y protección personal. Una especial atención en medidas de prevención merecerá los ancianatos y casas de cuidado de población adulta mayor.
Los pobres, los más vulnerables. Con el aumento del miedo en la población, que sigue a la aparición de casos, el cierre de eventos y eventualmente de establecimientos de todo tipo, hay un gran riesgo caída de la provisión de servicios básicos a la población. Este puede en particular afectar a los mas vulnerables. Por ejemplo, familias cuyo sustento diario depende del rebusque, y de la misma interacción social, se verán afectados no solo por la suspensión de actividades sino también en la medida en que se enfermen y deban aislarse. Debe ponerse en curso de manera urgente un plan para mantener la provisión de servicios básicos a estas poblaciones.
Seguir la vida a pesar del distanciamiento físico. En la medida en que se empiecen a cancelar eventos y con el paso de los días estas medidas avancen al cierre de ciertos establecimientos o a un cierre generalizado de áreas, se hace fundamental pensar en cómo enfrentar esos retos. Aquí, la preparación de materiales educativos que puedan ser impartidos online, la promoción del teletrabajo, el reemplazo de las reuniones físicas por las virtuales, la promoción de estilos saludables que permitan a las personas estar en casa serán fundamentales.
Incertidumbre, comunicación y transparencia: ningún país puede asegurar que está totalmente preparado para enfrentar esta pandemia. Por ello es fundamental que haya transparencia y comunicación directos por parte de los gobernantes. Transmitir claramente el avance de la epidemia y rápidamente los planes de mitigación con la población será fundamental para mantener la adherencia a estos.
En este momento aun no tenemos proyecciones precisas del tamaño que podría alcanzar esta pandemia, pero la evidencia disponible y las acciones tomadas por varios países nos dan a entender que las consecuencias podrían ser de un tamaño enorme. De que rápidamente analicemos y tomemos las decisiones adecuadas ahora dependerá la vida de muchas personas.
Igualmente, es importante tener en cuenta que hay muchos interrogantes por resolver para esta infección. La epidemia podría continuar por un largo periodo hasta que se alcance la una suficiente proporción de población inmunizada, a ese punto lo llamamos “immunity threshold”, el cual por ahora desconocemos. Este punto, idealmente debería alcanzarse mediante vacunas, las cuales aun no están disponibles. Mientras tanto, es esperable que la transmisión continúe y que las medidas de contención y mitigación deban expandirse en el tiempo, y con ello pensar en la sostenibilidad también será importante.
*Zulma Cucunubá, es médica epidemióloga en el Imperial College de Londres.