Fiscalía le dice a la Corte Constitucional que EPS han defraudado al sistema de salud

El ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, fue citado este lunes 13 de abril para que rinda cuentas a la Corte Constitucional sobre las órdenes que le dio el alto tribunal desde diciembre pasado sobre el cálculo que debe hacer sobre la Unidad de Pago de Capitación (UPC), dinero que da cada año el Estado para la atención de cada afiliado al sistema de Salud. La sesión técnica, es presidida por el magistrado Carlos Camargo, acompañado de los togados Miguel Polo y Vladimir Fernández.

En diciembre, el alto tribunal le abrió un incidente de desacato a Jaramillo. En ese momento, la Corte concluyó que el funcionario no habría cumplido con la orden de ajustar la UPC para 2026 bajo los criterios fijados por el tribunal y no con fórmulas internas o en la inflación, como venía haciéndolo el Gobierno.

El director del observatorio Así Vamos en Salud, Augusto Galán, exministro de Salud, partició de la sesión. Durante su intervención, señaló que “las medidas adoptadas para el cumplimiento de dichas órdenes [de la Corte Constitucional] se debe señalar que los resultados demuestran que no han sido suficientes para recuperar la falla estructural”.

Para Galán, esto se evidencia con las cifras que dan cuenta de la calidad de la información y de la insuficiencia de la prima de aseguramiento en salud expresadas en la evolución del porcentaje de cobertura en las entidades tenidas en cuenta y en el deterioro financiero del sistema.

“Del volumen y la calidad de la información, de lo que se concluye en los estudios técnicos o de suficiencia de cálculo de la UPC publicados por el Minsalud, los datos muestran que el universo de información incorporado al cálculo es cada vez más reducido”. Muestra de esto, es que en 2021 se seleccionaron 9 EPS con cobertura de gasto del 93 % y cobertura de afiliados del 83 %. “A partir de 2022, empezó un deterioro sostenido”.

Para 2023, apuntó Galán, “todavía se alcanza una cobertura de gasto del 84 % con solo 7 EPS. En 2024, con información de 2022, se seleccionaron 4 EPS y la cobertura cayó a 62 % del gasto y 59.9 % de los afiliados. En 2025, con información de 2023, aunque sube el número de EPS a 5, la cobertura del gasto se reduce aún más a 52.8 % con una cobertura de afiliados del 58.8 %”.

“Sin embargo, para esa vigencia, el Minsalud no tuvo en cuenta la información para el cálculo. Para 2026, con información de 2024, el comportamiento sigue siendo bajo, 5 EPS y 56,2 % de cobertura del gasto”.

Con estos datos, anotó Galán, “el cálculo de la UPC soportado en una menor cantidad de datos en el universo de información constituye uno de los factores que explican la insuficiencia de los recursos”.

Galán también aprovechó su intervención para señalar lo que viene pasando con las EPS intervenidas por el gobierno. De las 9 EPS que cuentan con esa medida actualmente, solo se tuvo en cuenta la información de dos de ellas.

Además, mencionó lo que está pasando con la Nueva EPS, la más grande del país, intervenida desde abrl de 2024. “Nueva EPS fue excluida por no reportar la certificación del costo. Esto demuestra problemas de carácter administrativo y operativo para el adecuado reporte de información que le exigen las entidades que regulan el sistema de salud, situación que es replicable para las demás entidades intervenidas y constituye un factor que repercute en el valor de la prima de aseguramiento”. Cabe recordar que Nueva EPS no ha presentado los estados financieros de la entidad de los últimos años.

La Fiscalía, que pocas veces es citada a este tipo de sesiones técnicas en el alto tribunal, dijo que vienen haciendo un seguimiento a posibles delitos relacionados con el manejo de recursos del sistema de salud en los últimos 10 años.

De acuerdo con el fiscal Jairo Alberto Giraldo, “se ha podido evidenciar la defraudación al sistema a través de los recursos parafiscales que son otorgados a cada una de las empresas promotoras de salud”.

El representante del ente investigador sostuvo que “las EPS no han realizado el reporte de sus afiliados que han fallecido, lo que les ha permitido recibir recursos de la parafiscalidad. También se ha podido evidenciar una alteración de la información de sus usuarios para obtener mayores recursos. Esto es agregarles un punto, una coma, y sobre un solo afiliado se pueden recibir varios recursos”.

Desde el ente investigador le dijeron a la Corte Constitucional que se ha evidenciado la defraudación al sistema de salud a través de “recobros efectuados por medicamentos, por servicios de salud, insumos o procedimientos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS) o no incluído en el Plan Básico de Beneficios con alteración de los soportes o sin haber adquirido el derecho para adquirir a la vía del recobro”.

Igualmente dijo que se han identificado cobros a través del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) “por ciudadanos inexistentes o personas que no tuvieron el accidente, como se indica en cada una de las reclamaciones”.

El fiscal Giraldo agregó que “dentro de las situaciones administrativas que tienen cada una de las empresas promotoras de salud, se ha podido identificar altos costos en la en las contrataciones administrativas y los servicios de salud. Así mismo, unas contrataciones sobredimensionadas para los mismos servicios en la misma zona geográfica. Una realización de inversiones con recursos de la salud que no tienen conectividad con la prestación del servicio de salud y alteración de información contable para evitar intervenciones, sanciones o para mantener esos márgenes de solvencia para evitar que salgan del sistema general de seguridad social y salud”.

Ante los magistrados de la Corte Constitucional el fiscal señaló que también “se ha podido identificar dentro de la experticia del grupo de salud la constitución de IPS fachada, generando lo que se ha determinado como el carrusel de la contratación de las EPS o ese carrusel para acudir ante la aseguradora de los recursos del sistema general de seguridad de salud en la vía de reclamaciones”.

Asimismo, manifestó, “se pudo identificar alteración de información clínica para acceder a estas reclamaciones por servicios que no están contemplados en el plan de beneficio o alteración contable para la adquisición de contratos sin contar con una infraestructura financiera para poder ejercer la prestación de servicio y hay una manipulación de información clínica para acceder a recursos de patologías que no están contempladas dentro del plan de beneficios”.

El fiscal Giraldo concluyó diciendo que desde el ente investigador se han identificado conductas “que han generado una apropiación o una desviación o un uso irregular de la Unidad de Pago por Capitación”. Y, con las investigaciones, “se puede afirmar sin temor a duda, impactan ostensiblemente en la disponibilidad real de los recursos que son destinados a la prestación de servicio de salud”. Sin embargo, dijo, “no se puede afirmar que ese impacto real pueda entenderse como una insuficiencia de la UPC. En efecto, no hay controles o no se han ejercido esos controles de vigilancia e inspección con respecto a cada uno de los actores del sistema general de seguridad social y salud”.

El Ministerio Público estuvo representado en la sesión técnica por Mónica Andrea Ulloa, procuradora delegada para asuntos civiles, del trabajo y la seguridad social. Le puso de presente a la Sala que “el sistema enfrenta hoy, pero también desde atrás, problemáticas que comprometen la sostenibilidad del flujo de recursos y la confianza entre sus actores. Esta problemática responde, entre otras, a deficiencias estructurales que han impedido contar con una estimación técnica, confiable y suficiente para la UPC”.

Ante esos problemas, dijo, la Procuraduría ha pedido datos claves a las distintas autoridades del sector salud, las cuales, manifestó, dan cuenta de que no hay un sistema de información robusto que permita conocer datos claros y confiables sobre la prestación de servicios de salud.

De acuerdo con la representante del Ministerio Público, hay una clara dependencia de los datos que reportan las EPS y que no ha sido posible tener en cuenta datos de las IPS, gestores y proveedores, secretarías de salud y demás entidades del sistema.

Para la Procuraduría, sigue sin haber respuestas y datos claros, que “inciden de manera directa en la adecuada información de los costos reales del sistema”. Según expuso la procuradora Ulloa, el ente de control ha venido adelantando distintas visitas a las EPS del país y han encontrado “no solo problemas de índole administrativo, sino también jurídico y financiero”.

El contralor delegado para el sector salud, Edgar Julián Niño, se presentó ante la Sala y puso de presente que desde ese ente de control han evidenciado que “más del 89 % de las EPS no cumple con los requisitos financieros mínimos exigidos por la normatividad vigente, lo cual compromete seriamente la sostenibilidad del sistema y pone en riesgo la garantía del derecho fundamental a la salud”.

Agregó que “de las 29 EPS analizadas en el primer semestre de 2025, solo seis cumplían simultáneamente con las condiciones de capital mínimo, patrimonio adecuado e inversión de reservas técnicas, lo que significa que cerca de COP 44 millones de colombianos están afiliados a EPS que no cumplen plenamente con estas exigencias legales”.

El contralor Niño subrayó que también evidenciaron un “deterioro significativo del flujo de recursos desde las EPS hacia los prestadores”. Según expuso al alto tribunal, para finales de 2024 se estimó una deuda acumulada de las EPS cercana a los COP 32,9 billones, “lo que representa un riesgo real para la operación de los hospitales, las instituciones prestadoras de servicios de salud y proveedores”. Asimismo, señaló que el más reciente informe de la Contraloría expuso que “entre 2024 y 2025 la cartera de las seis EPS con mayor nivel de endeudamiento aumentó alrededor de un 42 %, situación que ha comprometido de manera directa el pago oportuno a la red pública hospitalaria”.

En representación de la Superintendencia Nacional de Salud intervino Edilma Suárez Castro. La funcionaria empezó su intervención señalando que en acciones de inspección, vigilancia y control adelantadas por esa entidad “hemos encontrado que hay EPS que dicen que la UPC no es suficiente, pero contratan con la red pública hospitalaria con la UPC de 2022”.

Aunque Suárez aseguró que no puede dar a conocer a qué EPS se refiere, señaló que es “absolutamente inadmisible que las EPS contraten con red pública con UPC 2022 cuando estamos en 2026 y se han venido dando unos incrementos en términos de UPC”. “Es absurdo e ilegal que en este momento las EPS contraten con UPC con vigencia de 2022”.

Para la funcionaria, el problema también tiene que ver con la calidad de la información. “El problema viene desde la Ley 100 de 1993. Cuando surge, dice que se debe crear un sistema único de información y, si la Corte hace un llamado para hacer seguimiento a la UPC, creo que bien vale la pena hacerle seguimiento a por qué en tres décadas no se ha creado un sistema único de información y solo hasta este momento se está creando y a qué conducía no tener el sistema único”.

La funcionaria también señaló que, con corte al 10 de abril de este año, la Superintendencia no ha iniciado investigaciones administrativas ni impuesto sanciones a EPS con ocasión al reporte de información que sirve de base para el cálculo de la UPC. Sin embargo, actualmente sí se están adelantando acciones de inspección y vigilancia, “las cuales una vez concluidas podrían representar eventuales traslados al área competente”.

El director de la ADRES, el denominado “banco de la salud”, Félix León Martínez, empezó su intervención repitiendo una pregunta que constituye la tesis central del gobierno en esta discusión: “¿Es un problema de insuficiencia o de eficiencia?“.

Durante esta sesión, dijo Martínez, “los gremios del aseguramiento afirmarán que el sistema padece una insuficiencia tarifaria y una siniestralidad superior al 109 %. (...) Como ADRES, demostraremos empíricamente que el numerador de esa ecuación —el gasto reportado por las EPS en las bases de suficiencia— está gravemente contaminado por anomalías sistémicas”.

En esa línea, el director de la ADRES agregó que “no enfrentamos una asfixia estatal por falta de recursos. Enfrentamos un colapso en la transparencia de la intermediación. Y la evidencia que presentaremos lo demuestra con datos, no con opinión”.

Durante su intervención, Martínez aseguró que la UPC reconocida ha crecido de COP 62.4 billones en 2022 a COP 100.1 billones en 2026, es decir, un aumento del 60 %, y un aumento real del 30 % (teniendo en cuenta la inflación).

El final de su intervención se centró en un problema que el Gobierno Nacional ha denunciado: la calidad de la información. En palabras del director de la ADRES, la información presentada por las EPS en 2025 “era absurda”. Lo que encontraron, agregó el funcionario, fue “unos incrementos desmesurados, fuera de toda lógica, de los servicios en 2023, que no son explicables por razones epidemiológicas ni poblacionales”.

De acuerdo con el director, “era evidente que se estaban manipulando las cifras, para presentar un incremento de servicios y costos más allá de lo posible”, aunque aseguró que no entraría en detalles. Algunos de los casos que presentó fueron el de Nueva EPS (intervenida por el gobierno desde 2024), cuyos gastos pasaron de 14 a COP 24 billones de un año a otro, así como Compensar y Famisanar, a los cuales denominó como una “vergüenza pública”.

A su turno, el jefe de la cartera de Hacienda, Germán Ávila, aseguró que el cálculo que ha hecho el gobierno para el pago de la UPC ha sido correcto, a pesar de que hay una evidente falta de recursos. Hizo mención de que con el decreto de la emergencia económica de diciembre pasado, recientemente tumbado por la propia Corte Constitucional, buscaba hacerle frente a esa falta de recursos para solucionar problemas del Sistema de Salud.

“El fin de la emergencia económica era justamente acceder a recursos para atender esta necesidad que la Corte Constitucional nos estaba estableciendo y que tiene un costo de COP 3,4 millones. Es bueno tener presente que esa emergencia que fue decretada por el Gobierno recientemente fue suspendida por la Corte Constitucional, y uno de los aspectos que tenía como propósito esta emergencia era atender esta necesidad que la misma Corte nos estaba estableciendo”, expuso Ávila.

El alto funcionario añadió que aun con la negativa de la Corte a su decreto, “hemos buscado los mecanismos de ajuste presupuestal para atender la exigencia de la Corte, pero es parte del desequilibrio fiscal que hoy en día tiene el Gobierno y que ha procurado atenderse a través de estas emergencias económicas”.

Dentro de su intervención, el ministro de Salud aseguró que, de acuerdo con las cifras que han recibido en la cartera, las droguerías Cruz Verde dejarán de entregar medicamentos a la EPS Sanitas debido a las altas deudas acumuladas. Manifestó que la EPS adeudaría cerca de un billón de pesos al gestor farmacéutico.

Tras la instalación de la sesión técnica, el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo expuso en ante la Sala que el gobierno, según dice, ha venido haciendo los cálculos correctamente para la UPC de cada año. Aseguró que aunque desde distintos sectores se critica su gestión y la del Ejecutivo, ellos vienen haciendo lo correcto y que han trato de salvar a un sistema que está en quiebra. “Nos dicen que estamos marchitando el sector; no estamos marchitándolo”, dijo ante la Corte.

De acuerdo con lo que le manifestó a la Sala, desde el Ministerio de Salud consideran que el dinero que se entrega cada año ha sido bien calculada y es suficiente. Manifestó que el problema es una mal manejo de los recursos por parte de actores del sistema de Salud. “La insuficiencia es suficiencia de la prima UPC, aquí lo que falta es eficiencia por parte de los aseguradores. Queda claro que hemos cumplido todos los mandatos de la Corte Constitucional. Queda claro que si no acatamos las causas que propician este desequilibrio inmenso, todo el esfuerzo fiscal estará llegando, como lo dijo el doctor Iván Palacio, a un saco roto”.

Ante los magistrados, el ministro Jaramillo también señaló a los gremios del Sistema de Salud, diciendo que había una confabulación para exigir que se aumentara notablemente la UPC año tras año. “Son del mismo grupo; incluso hay puertas giratorias: salen de los ministerios y entran en estas instituciones, y vienen a dar cátedra, ¿cierto?”, dijo el alto funcionario.

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