“La pregunta es si estamos preparados para la llegada del virus”: Zulma Cucunubá

Han sido días llenos de preocupación, pero también fascinantes para la médica colombiana Zulma Cucunubá, que dedica su vida a estudiar cómo se comportan las infecciones a nivel global.

Los primeros días del año, junto con un grupo de colegas, se le han ido devorando decenas de publicaciones científicas sobre el virus 2019-nCoV, tratando de llevar el ritmo de los anuncios de las autoridades nacionales de salud desde China hasta Estados Unidos y compartiendo ideas y datos con sus colegas del Imperial College de Londres, donde actualmente trabaja. El poco tiempo que le dejan sus tareas como investigadora lo gasta en Twitter, intentando explicar de qué se trata esta epidemia, para combatir desde su trinchera virtual la desinformación y el miedo.

Zulma estudió medicina en la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia en Tunja. Luego completó una maestría en salud pública en la Universidad Nacional y un doctorado en epidemiología y modelamiento de enfermedades infecciosas en el Imperial College de Londres. Ha trabajado en modelamiento de varias epidemias y vacunas y ahora se dedica precisamente a entender la dinámica de las infecciones globales.

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¿En qué punto estamos de esta epidemia que comenzó el 31 de diciembre de 2019?

En realidad, con el artículo que salió el 29 de enero en el New England Journal of Medicine quedó claro que el primer paciente que lograron rastrear tenía síntomas desde el 8 de diciembre y que la transmisión persona-persona era sostenida desde mitad de diciembre. No necesariamente fue esta la primera persona que se infectó, pero la exposición alrededor del mercado inicialmente implicado ya estaba desde la primera semana de diciembre y continuó. Ya para el 31 se habían acumulado 41 casos de neumonía sin causa conocida lo cual llevó a prender las alarmas, dieron la orden de cerrar este mercado, pero aun así, la propagación del virus continuó. Como no les encontraron una causa etiológica conocida, los investigadores aislaron rápidamente el virus y lo secuenciaron y liberaron la secuencia inmediatamente en la primera semana de enero. Se encontraron con que era un virus diferente no antes descrito en humanos.

¿Los chinos actuaron a tiempo ante el virus?

Parece que sí. Hay un consenso entre los expertos y científicos de las epidemias en que tan pronto los investigadores supieron de los casos lo dieron a conocer. En el momento en que ellos lograron secuenciar el primer genoma del virus y darse cuenta de que era algo nuevo, liberaron la secuencia rápidamente.

¿Qué sabemos hasta el momento del virus?

Sabemos, por ejemplo, que el nuevo coronavirus tiene un período de incubación promedio de cinco días, pero puede tener un rango de 1 a 14 días. Los análisis filogenéticos sugieren que probablemente proviene de murciélago, aunque no conocemos si existe o no un intermediario entre el murciélago y el hombre. También sabemos que el virus tiene una tasa de mutación (proceso evolutivo normal de los virus), similar a la de otros coronavirus, pero para poder hacer análisis epidemiológicos a partir de las mutaciones esto representa una tasa baja lo cual hace que aun no podamos identificar completamente dónde y por cuanto tiempo ha estado el virus. Es decir, hay bastante homogeneidad filogenética hasta el momento. Además, sabemos este virus tiene una transmisibilidad relativamente alta, más alta que por ejemplo Influenza y eso lo hace muy propenso a que haya una epidemia que puede ser importante en el mundo.

¿Con qué se atrevería a comparar esta epidemia?

Podría ser comparable con el SARS (iniciales en inglés del síndrome respiratorio agudo grave), en la medida que es un brote de coronavirus que también comenzó en la China. Pero el SARS se logró controlar en Asia, igualmente con medidas muy fuertes, con algunas implicaciones leves para Europa y Norte América y prácticamente sin impacto en América Latina. Sin embargo, el nuevo coronavirus, aunque podría ser similar en su transmisibilidad, el hecho de la gran interconectividad global hace que rápidamente haya salido de ese continente y el riesgo es global. China es un país con gran capacidad de contención de epidemias, por su tecnología avanzada y porque el gobierno tiene una enorme capacidad de control sobre su población. Aunque este nuevo coronavirus tenga una letalidad más baja que el SARS, tiene transmisión similar en un mundo más interconectado. Al final, los números absolutos (aunque no los relativos) de letalidad y severidad son potencialmente mucho más grandes que los del SARS.

¿Cuáles son los conceptos básicos para entender una epidemia como esta?

El primero es uno que se llama R0 (número reproductivo básico). En términos generales, el R0 define qué tan transmisible puede ser una infección. La segunda pregunta que nos deberíamos hacer es cuál es la severidad o letalidad, y la tercera, cuál es nuestra capacidad de controlarlo. El punto aquí es que tenemos un virus con alta transmisibilidad y con una severidad y letalidad que en realidad no conocemos. Para saber qué tan grave podría llegar a ser necesitamos una población grande de pacientes que hayan pasado por toda la historia natural de la enfermedad, es decir, desde la exposición, la infección, la recuperación o la muerte, y con fechas muy claras de todos estos eventos y todavía no hay suficientes datos de todas estas categorías que nos permitan hacer todos los cálculos. En este momento no sabemos qué tan severo o letal es, presumimos que en términos relativos no va a ser mayor que SARS, pero a ciencia cierta no sabemos. Y ahí radica el problema: en que la transmisibilidad es alta, la severidad y letalidad en realidad no la conocemos bien y no tenemos una estrategia masiva para controlarla, porque no hay vacuna, por ejemplo.

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¿Cómo explicar la transmisibilidad de este virus?

La transmisibilidad se mide por el R0, que es lo que nos determina en promedio a cuántas personas podría llegar a infectar una persona. Para este nuevo coronavirus, las estimaciones actuales de R0 están entre dos y tres, es decir, cada persona infectada contagiaría en promedio a otras dos o tres. Esa es una transmisibilidad bastante alta cuando la pensamos en términos poblacionales en una población enteramente susceptible. Y para controlar una epidemia se tiene que llevar ese número a menos de uno, es decir, que una persona logre transmitir en promedio a menos de una persona. Siempre hay que analizar la transmisibilidad y letalidad. Si es muy transmisible como este, así la letalidad solo sea del 1 %, es potencialmente peligroso.

Esto explica la reacción contundente del gobierno chino: aislar una ciudad de 11 millones en un instante. Entendieron que era grave. ¿Qué otras medidas tomaron que los sorprendieron a ustedes?

Hay muchas cosas que han sido muy llamativas. Sabemos que una variable importante en la transmisión es la tasa de contacto. Esta se refiere al número de contactos humanos que en promedio tiene diariamente una persona. Ese número de contactos es clave en la transmisibilidad, y es clave para estimar R0. Y para combatir la epidemia es muy importante bajar ese número de contactos. Pero es muy difícil en nuestras sociedades, porque tenemos trabajos, tenemos que ir al colegio, viajes, reuniones, tenemos una vida social de alto contacto y conectividad. Limitar el contacto social implica tomar decisiones muy duras, como las que ha tomado China. Por eso, esta medida de contener la ciudad de Wuhan y luego otras 15 ciudades más nos pareció muy fuerte. Pero, dado que el epicentro del brote es ese, esa es la medida más importante que puede disminuir la transmisibilidad desde allá. El resto de medidas que han tomado son para mitigar las consecuencias, como construir hospitales con los que se controle la letalidad.

Las epidemias tienen un comportamiento. ¿Qué se espera con esta? ¿Terminará el virus viviendo entre nosotros?

La potencial peligrosidad de este nuevo virus es porque los humanos no nos hemos enfrentado a él y toda la humanidad es de alguna manera susceptible. Una vez pase la epidemia puede ser que una parte de la población quede protegida por la inmunidad que genere esta exposición. Entonces el virus volverá a aparecer cíclicamente en cierta época del año, dependiendo de las condiciones climáticas estacionales de cada país, y encontrará una proporción de la población hasta cierto punto ya inmunizada, es decir el impacto ya no sería en la magnitud de la primera exposición como la actual.

¿Qué otras preguntas se hacen los científicos ahora?

Hay muchas preguntas. No sabemos el período de transmisibilidad, es decir, durante cuánto tiempo un infectado puede transmitir a las otras personas. En estos virus ocurre generalmente durante el tiempo de los síntomas, pero hay investigaciones iniciales que sugieren que podría estar ocurriendo en el período de incubación (cuando aun la persona está asintomática) o de síntomas muy leves, pero son investigaciones muy preliminares. La OMS ha sugerido que la evidencia por ahora apunta a que, aunque haya infección asintomática por ahora el motor de la epidemia parecen ser los casos sintomáticos. Pero, aquí hay una evidencia que aun no es definitiva. Otras preguntas son sobre su letalidad, la severidad y si el virus va a generar protección inmune después de la exposición o si esa inmunidad se pierde en un tiempo. Hay muchas preguntas del comportamiento biológico y molecular del virus. No sabemos qué terapias o vacunas de las que actualmente ya se están desarrollando podrían llegar a ser posibles y efectivas.

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¿Cuál es la probabilidad de que aparezca en Latinoamérica y Colombia?

Es difícil hacer apuestas. Acaban de confirmar un caso en España que estuvo únicamente ligado a un caso en Alemania. Entonces es muy difícil predecir. No me atrevería a tanto. Pero lo cierto es que una vez llegue a nuestros países, la pregunta es si están en capacidad o no de tener pruebas diagnósticas listas, de aislar pacientes, si están preparados para tomar decisiones de aislamiento y contención. Si bien Colombia tiene un buen sistema de vigilancia en salud, que ha respondido muy bien ante epidemias anteriores, esta es una epidemia nueva y otros países de la región podrían ser más frágiles.

Algo que acompaña las epidemias es el miedo. ¿Cuál es el nivel de miedo aceptable esta vez?

El miedo es una epidemia per se. Es muy importante controlar el miedo y los niveles de ansiedad en la población mediante información oportuna. En términos prácticos, la recomendación más importante en este momento es disminuir la posibilidad de infecciones respiratorias al máximo, no solo con este virus, sino con cualquier otro. Si implementamos una estrategia fuerte de prevención de enfermedades respiratorias, la carga que tendremos al final de esta epidemia o de cualquier otro virus respiratorio será muchísimo menor. En febrero empieza el pico de infecciones respiratorias en Colombia. Hay varios virus en circulación incluyendo influenza que causa una alta morbilidad, y si adicionalmente llega el nuevo coronavirus puede haber una carga muy alta para el sistema de salud. Pienso que la prioridad es implementar medidas de prevención desde ya, que pueden ayudar a que no se sature el sistema de salud.

¿Qué tipo de medidas?

Hay tres medidas clave. Primero, evitar el contagio a partir de casos sintomáticos. En Colombia por ejemplo estamos acostumbrados a que si alguien tiene gripa va a trabajar a la oficina normalmente sin tapabocas. Eso en la mayoría de los países desarrollados no pasa. El uso de tapabocas en las personas con síntomas es fundamental y si hay una epidemia grande es incluso razonable trabajar desde casa cuando tengamos síntomas de infección respiratoria para no contagiar a alguien. Segundo, el lavado de manos, es importantísimo. Debemos lavarnos las manos después de haber tocado superficies que pudieran haber estado en contacto con virus respiratorios por ejemplo mediante estornudos . Tercero, la protección del personal en salud, en especial aquellos que están en contacto con pacientes con infecciones respiratorias. Estas, para mí, son las tres estrategias más importantes en este momento, porque pueden prevenir una gran parte de las infecciones respiratorias, incluso el nuevo coronavirus. Lo otro es ya el plan de preparación el cual por supuesto implica muchas otras acciones.

Empiezan a salir teorías de conspiración, una de ellas es que este virus se escapó de un laboratorio en China. ¿Ha escuchado otras teorías?

He tratado de no seguir en detalle esas noticias porque son muchas y se salen de nuestro control. De hecho, el director de la Organización Mundial de la Salud le ha pedido ayer a Facebook, Google y Twitter su apoyo para controlar las fake news. Es importante saber que las fake news no son solo individuos que se inventan algo, sino que muchas veces hay empresas grandes detrás de eso. Mi recomendación es que los medios de comunicación serios y los ciudadanos compartan solo información que provenga de canales oficiales, de ministerios, de institutos de salud. Las noticias falsas y las noticias sin confirmar dificultan el control de una epidemia, porque generan pánico. Se convierten en información imprecisa que luego hay que salir a desmentir y generan un agotamiento grande del sistema de salud.

Hay algo muy importante que venimos trabajando: que la información que sale de la epidemia es una producción científica en tiempo real y a veces es agobiante para el personal de salud leer toda esa información. También hay un poco de malinterpretación de lo que se dice. Por eso debe haber un ejercicio de síntesis importante, guías clínicas, guías de vigilancia para implementar y que sea esa la información difundida entre los profesionales de salud.

Un argumento que se ha oído es por qué preocuparnos por el coronavirus si aquí nos mata el dengue. ¿Qué opina?

El dengue es preocupante y ciertamente América Latina ahora mismo vive una epidemia muy importante de dengue. Igualmente pasa con otros virus respiratorios como Influenza. Sin embargo, algo que es importante aclarar es que esos virus en alguna medida ya los conocemos y al llevar varios años circulando entre nosotros los humanos, ya hay una gran parte de la población inmunizada ante ellos. Ahora estamos frente a un virus que no conocemos científicamente y al cual tampoco la humanidad está inmunizada en alguna proporción. No sabemos, y es la incertidumbre de no saber cosas sobre el virus lo que genera nuestra reacción. Por ahora, todo nos indica que las consecuencias pueden llegar a ser muy importantes.

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¿Qué significa la declaración de emergencia emitida por la Organización Mundial de la Salud?

El director de la OMS ha dicho que esta declaración no es necesariamente por lo que esta pasando dentro de China sino por lo que puede pasar en otros países. Dado que los modelos matemáticos iniciales, como el de mis colegas de Imperial College London, mostraron que China tenía muchos mas casos que los que había podido identificar inicialmente, China tomó unas medidas drásticas de control y logró incrementar su capacidad de diagnóstico rápidamente. Por eso vamos a ver en los próximos días que los números que reporta China van a seguir aumentando. Pero no debe ser señal de angustia pues por ahora simplemente reflejan que son capaces de identificar el real tamaño de la epidemia y no necesariamente que la epidemia aumenta en ese lugar. China continúa trabajando en disminuir la transmisión y en algunos días o semanas sabremos cuál será el efecto de esas medidas.

Hay otro punto frente a esta declaración de emergencia y es el del riesgo para el resto de los países, como aquellos en América Latina o África, donde la infraestructura puede ser menor. Se trata de activar los planes de preparación pandémica. Esto consiste en que en los países se movilizan una serie de actividades y recursos de para articulación de varios ministerios, salud, infraestructura, transporte, comunicaciones entre otros. Esto significa prepararse mucho más para enfrentar infecciones respiratorias, rápidamente implementar pruebas diagnósticas de laboratorio con un control de calidad, protocolos de vigilancia, aislamiento, manejo clínico y estar listos para cuando llegue el primer caso.

Esta epidemia nos volvió a recordar que vivimos en un mundo hiperconectado en el que unos enfermos en China repercuten en horas al otro lado del planeta.

Totalmente. Ha habido cosas impresionantes con esta epidemia. La primera, la disponibilidad de datos abiertos en casi tiempo real. Nunca habíamos visto el efecto de esto en tal magnitud. La segunda, ser conscientes de una interconectividad tan grande que hace que en cuestión de horas un caso de Wuhan esté en Londres. La tercera es el hecho de que la investigación se haga y se divulgue en plataformas abiertas, sin otra intermediación, con alta interacción de investigadores en Twitter. Todos están observando casi en tiempo real lo que está pasando. Eso es un reto social: ¿cómo digerimos esa información? ¿Cuál es nuestra capacidad de entender lo que está pasando? ¿Cómo leer esos resultados tan complejos? ¿Quién valida las interpretaciones? Igualmente, medidas como cerrar una ciudad parecen increíbles. Todo ha sido muy novedoso para la epidemiología de brotes. Todos están hablando en términos epidemiológicos, lo cual es bueno creo yo, pero genera muchos retos para no caer en la desinformación. Nos lleva también a pensar cuanta preparación académica específica requerimos para enfrentar una situación como esta, que no será la última.

Esto precisamente ha llevado a pensar en la necesidad de canales de comunicación que aceleren esta transferencia de información interpretada científicamente hacia el personal de salud o la población general. Por eso varios colegas, principalmente colombianos, creamos un canal llamado @CienciaAbiertaL. Allí un grupo de epidemiólogos, infectólogos y virólogos estamos enviando información científica ya digerida, discutida internamente y que pensamos que puede ser valiosa para las personas principalmente personal de salud en América Latina.