Los matices de la política de salud

El marco que ampara la política pública en materia de salud, la Ley 100 de 1993 es, de momento, ambigua en resultados. Por un lado implicó mejoras notables en materia de cobertura y equidad respecto del esquema que la precedió, como se desprende de diversos trabajos, incluyendo uno estupendo que publicó recientemente la Fundación Corona, en el que se concluye: “(...) la reforma a la salud ha permitido grandes avances hacia la universalización y la equidad en el aseguramiento”.

Pero, al mismo tiempo, no se ha logrado cumplir con sus propósitos más importantes: la universalidad equitativa en materia de cobertura, de una parte, y la sostenibilidad financiera, de otra. Según el Ministerio de la Protección Social, en diciembre de 2007 un 12% de la población no estaba asegurada y el 55% de las personas aseguradas estaban amparadas por el régimen subsidiado, que es de calidad inferior al contributivo.

La Corte Constitucional dispuso, en la sentencia T760 de 2008, que a muy corto plazo el sector debe estar creíblemente enfocado en la tarea de subsanar estas falencias. Creo que la Corte tiene toda la razón en exigir estos resultados rápidamente. Tener un sistema basado en el aseguramiento en el cual tanta gente no está asegurada y en el cual la gente que sí está asegurada está fuertemente segmentada en cuanto a la calidad de los servicios amparados, es inaceptable en un país serio.

También creo que los colombianos tenemos que enfrentar las consecuencias de dicha decisión, pues en ausencia de reformas necesariamente polémicas, vamos a enfrentar problemas financieros sustanciales. Basta recordar que vincular al régimen subsidiado a todos los colombianos que hoy no gozan de aseguramiento, al mismo tiempo que se iguala el ámbito de lo que ampara el régimen subsidiado al que tiene el régimen contributivo, es decir hacer la tarea, cuesta $5,3 billones anualmente.

Para enfrentar el reto hay que trabajar en al menos dos frentes. Primero, lograr que la migración del régimen subsidiado al régimen contributivo se acelere de manera importante. Segundo, jerarquizar los componentes del Plan Obligatorio en Salud (POS) con base en un mapa de morbilidad actualizado y técnicamente elaborado, para luego racionalizar la manera en que pagaremos cada uno de los siniestros que ampara, según sea su incidencia.

La migración entre regímenes sólo se va a lograr si avanzamos en la formalización del país. La carga que supone para una empresa sostener una nómina formal es muy elevada en Colombia y constituye una clara barrera en el camino a la universalidad equitativa y sostenible. Es necesario bajar este sobrecosto y lograr que más colombianos paguen su propia prima, o al menos una parte, y menos colombianos dependan de la fiscalidad y la parafiscalidad.

Racionalizar el uso de los componentes del POS, de otra parte, implica recordar que las EPS son aseguradoras profesionales y que generan valor para toda la sociedad cubriendo racionalmente el riesgo asociado con los siniestros que amparan. Esto se hace en el mundo entero mediante figuras como la fijación de tarifas según el nivel individual de riesgo, el deducible y el copago, figuras muy imperfectas en Colombia.

Desde que se expidió la Ley 100 en 1993, los colombianos nos fijamos una meta muy ambiciosa, y comparando con el desastre anterior, tenemos muchas razones para estar orgullosos. Pero lo que falta por hacer es sustancial e implica tomar decisiones difíciles y necesariamente polémicas.

Nuestro reto es tomarlas porque la alternativa es impensable: volver al antiguo régimen de prestador único estatal, revirtiendo unos logros en cobertura, calidad y equidad, ampliamente documentados en la literatura académica.