La auditoría inteligente de las cuentas médicas

En alternancia al reciente informe de la Contraloría General de la República, comentado en esta columna (11-07-2025), que incluyó la diferencia de $ 2,7 billones, entre los recursos girados por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad en Salud (ADRES) a las EPS y lo que estas reportaron como ingresos (faltante que no ha sido explicado todavía), el director de la ADRES, doctor Félix Martínez, ha anunciado una trascendental decisión: la entidad firmó alianza con gigantes de la industria tecnológica para desarrollar auditoría inteligente de las cuentas médicas.

Agregó que se realizará una Prueba de Concepto con Microsoft (representado en América Latina por T1724), Amazon Web Services (aliado Blend360), Google Cloud (aliado Servinformación) y Oracle (aliado Entelgy), los cuales colaborarán con la ADRES en la prueba, que deberá estar lista en septiembre de este año. La entidad pretende, a través de la Inteligencia Artificial, reducir los tiempos de respuesta de las auditorías de las facturas de las IPS (hospitales) reclamantes y que actualmente se realizan en forma manual, así como evitar fraudes, optimizar y hacer más transparente la gestión de los recursos del sistema de salud.

Martínez destacó: “damos un paso más en nuestro objetivo de dejar de ser un pagador ciego y convertirnos en el pagador inteligente del sistema de salud. De esta manera, se optimiza el uso de los recursos destinados a la atención en salud que reciben millones de colombianos”. Este reto tecnológico se enmarca en el Proyecto Sistema Inteligente de Auditoría-SIA, que busca llevar a la modernidad tecnológica los procesos de auditoría en la ADRES, además de afinar la radicación de cuentas y todas las técnicas relacionadas para garantizar el pago oportuno. Se conoció que el enfoque del SIA contempla integrar tecnologías como algoritmos de aprendizaje automático (machine learning) para validar patrones inusuales o inconsistencias; análisis semántico de textos médicos para validar descripciones clínicas y diagnósticos; módulos de verificación cruzada de tarifas, códigos CUPS y criterios de habilitación; interoperabilidad con los sistemas de información hospitalaria y las plataformas RIPS. Con esta evolución, se intenta fortalecer el pago por resultados, evitar facturación inflada o servicios no prestados y, en última instancia, mejorar el flujo financiero entre aseguradores, prestadores y el Estado.

De los cuatro aliados, la ADRES elegirá la compañía que desarrolle el prototipo más eficaz y demuestre las mejores capacidades tecnológicas y normativas en materia de soluciones que implementen la auditoría inteligente. Se concluyó que la participación de empresas de clase mundial posiciona a Colombia en la vanguardia de la digitalización del control fiscal en salud, en América Latina. Igualmente, quedó establecido que la transparencia y el control son prioridades fundamentales del sistema de salud. La auditoría de cuentas médicas representa uno de los eslabones más críticos y vulnerables en el sistema de salud colombiano, como lo documentaron los informes de la Contraloría ya mencionados. La gestión oportuna y transparente de estos recursos afecta directamente la viabilidad financiera de las IPS, la continuidad de los tratamientos médicos y la percepción de legitimidad del sistema por parte de los ciudadanos.

Precisamente, en consonancia con la pertinencia de esta iniciativa, la ADRES dio apertura al cobro coactivo contra Carlos Gustavo Palacino Antía, por $ 289.982 millones, tras quedar en firme las sentencias que lo responsabilizan por desviar recursos públicos del sistema de salud cuando presidía Saludcoop. Este cobro se suma a la orden de reintegro de $ 1,4 billones, desde el informe de la contralora Sandra Morelli, en 2012, siendo ministro de Salud el doctor Alejandro Gaviria.