Salud versus aritmética

El problema principal de un sistema de salud es el diseño de los incentivos para que cada actor cumpla bien sus funciones.

El Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) fue un ejemplo de malos incentivos. Por un lado, la afiliación dependía de que el trabajador y su patrono tuvieran capacidad de pago; por el otro lado, el ICSS era una burocracia sin interés en controlar los costos del servicio. El resultado fue afiliar apenas al 18 % de los trabajadores y una quiebra prolongada que costó muchos millones.

La Ley 100 de 1993 quiso ampliar la cobertura y creó las EPS para reemplazar al ICSS. El incentivo fue pagarles una suma fija —la UPC— por cada nuevo afiliado y esto hizo aumentar la cobertura hasta el 98 % que hoy tenemos. Pero, en primer lugar, la mayoría de los nuevos afiliados no tenían capacidad de pago y, en segundo lugar, los costos del servicio aumentaron por encima de la inflación. Esto segundo se debió a tres factores: el envejecimiento de la población que implica enfermedades más costosas de tratar, el costo creciente de las innovaciones tecnológicas y las sentencias de la Corte Constitucional más la Ley Estatutaria de Salud que cada vez ampliaron el paquete de servicios.

El resultado fue la quiebra del sistema. Claro que la UPC se fue reajustando —y claro que hubo desfalcos, como el de Saludcoop—, pero solo ese abismo entre ingresos y costos puede explicar la quiebra de 130 EPS desde 1993.

Para evitar la quiebra —y ganar mucha plata— las EPS dejaron de afiliar gente (ya no quedaba nadie) y en su lugar buscaron tres salidas: construir sus propias redes de servicio, pagarles poco a las clínicas y médicos, o convertirse en compañías de seguros que obtienen altos rendimientos financieros.

La primera estrategia resultó en que el 85 % de la infraestructura de salud está hoy en manos de las EPS que lograron salir al otro lado. La segunda estrategia resultó en la proletarización del personal de salud y en que más de 600 municipios quedaran en las manos de un hospital público en ruinas. La tercera estrategia resultó en que el negocio de estas EPS consiste ahora en manejar gran parte de los $80 billones ($6,6 billones mensuales) que recauda el sistema.

Por eso Petro propuso acabar las EPS y reemplazarlas por otra entidad oficial (la ADRES agigantada). La gente ahora se afiliaría al Centro de Atención Primaria (CAP) más cercano, que a su vez la remite a hospitales de más alto nivel. El Estado pagaría el personal del CAP y también el de los hospitales públicos. De esta manera se lograría mejorar la atención en aquellos 600 municipios, asegurar que todos tengamos atención completa y pagarle mejor al personal de salud.

Este diseño, sin embargo, tiene dos problemas. Primero, que, a diferencia de las EPS, el funcionario de la ADRES no tiene incentivos para reducir los costos del servicio; segundo —y aún más obvio—, que esa salud universal de calidad y bien remunerada costará mucho más de los $80 billones que hoy se invierten.

El sistema de salud que tenemos es insostenible… y el que propone Petro es todavía más insostenible.

Con esta añadidura: para lograr su aprobación en primer debate, el Gobierno aceptó mantener las EPS convertidas en “gestoras de salud” y pagarles unos $4 billones anuales para que ellas… consigan las citas.

No es de extrañar entonces que la plenaria de la Cámara se esté haciendo la pendeja para el segundo debate… ni será de extrañar que el proyecto se ahogue o que salga cargado de nuevos “incentivos”.

* Director de la revista digital “Razón Pública”.