Faltan pocos días para que Colombia elija nuevo presidente en una contienda que, según anticipan todas las encuestas, probablemente se definirá en dos vueltas: la primera, el 31 de mayo, y la segunda, el 21 de junio. En la recta final de la campaña, los candidatos aceleran recorridos y cierres políticos mientras afinan el detalle de sus propuestas. Entre los temas que más espacio han ocupado en la discusión aparece la salud. Aunque difieren en las causas y en algunas de las soluciones, todas las campañas coinciden en un diagnóstico: el sistema atraviesa una profunda crisis marcada por problemas de acceso y de sostenibilidad.
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Como lo puede ver en la información de este artículo, todos los candidatos plantean planes de choque durante los primeros 100 días de Gobierno que coinciden en un elemento: inyectar dinero al sistema. Aunque algunos hablan de cifras cercanas a los COP $10 billones, la primera dificultad, explica Giovanni Jiménez Barbosa, investigador en temas de salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, es que no se tiene claro cuál es el tamaño de la deuda.
“No hay claridad por la ausencia de datos. Hay rangos que hablan desde COP 12 billones hasta COP 55 billones. Tal vez el valor más cercano estimado está entre los COP 30 y COP 35 billones. Pero no puede haber una inyección de dinero sin tener previamente una identificación de cuáles son las deudas reales que se tienen. Esas deudas requieren de un proceso de conciliación entre las cuentas presentadas por IPS (como los hospitales y las clínicas) y las auditadas por EPS para identificar cuánto es lo que hay que reconocer, cuánto se ha pagado y cuánto se adeuda”.
Si se hace ese proceso, la inyección de recursos puede demorar más de lo que sugieren los candidatos. Y si no se hace, se corre el riesgo, dice Jiménez, de que “cualquier intervención de dinero solo le dé largas al problema”. Con él parece coincidir Jairo Humberto Restrepo, líder del Grupo de Economía de la Salud de la U. de Antioquia. “Lo que un Gobierno bien proactivo debería hacer es conformar una comisión especial que en un plazo de 100 días pueda ofrecer un informe de cuentas claras al país, para establecer quién le debe a quién, cuánto le debe, y qué mecanismos se pueden establecer. Hay que priorizar cuáles son las deudas de las que tiene responsabilidad directa el Gobierno y en cuáles puede haber duda”.
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Johnattan García-Ruiz, investigador y consultor en asuntos de salud global y acceso a medicamentos, cree, a su vez, que cualquier “candidato que diga que va a solucionar el tema financiero en 3 meses no está muy atento a la realidad del sistema”. Pone un ejemplo para dimensionarlo: cuando Compensar EPS buscó su salida organizada del sistema de salud, se conoció que envió una carta a sus proveedores en el que planteaba acuerdos de pago de hasta 10 años, con una deuda que es muy inferior a la que podría tener el sistema.
Propuestas como la de la campaña de Iván Cepeda de comprar la cartera de hospitales y gestores no le suenan muy realistas a García, no solo por los recursos que eso implicaría sino por la prioridad política. “Su gobierno ya demostró que prioriza sus políticas versus financiar aún más un sistema que consideran que está quebrado desde el comienzo. Es el caso, por ejemplo, de los equipos básicos de salud. Todos esos recursos antes eran de la UPC, pero el gobierno decidió que iba a destinar una parte a estos programas”.
Ahora, dice García, eso no quiere decir que una inyección de recursos no sea necesaria. “Puede servir como un oxígeno, y sobre todo, para retomar la confianza. Antes, todo el mundo se debía plata, pero confiaban en que iba a llegar. Esa inyección inicial de recursos puede ayudar a retomar confianza, mientras se plantea un plan de saneamiento a diez años o más”.
La siguiente pregunta es de dónde saldrán los recursos. La mayoría de las campañas, salvo la de Abelardo de la Espriella, que lo deja como una posibilidad hacia el futuro, plantean acudir de inmediato a mecanismos como créditos internacionales y titularización de deuda (que el Estado respalde o adelante recursos futuros para conseguir dinero inmediato con el que se puedan pagar deudas del sistema) para inyectar liquidez al sistema de salud. Según algunos de los analistas que consultamos, esas herramientas pueden ser viables, aunque difícilmente podrían materializarse con la rapidez que prometen algunos candidatos.
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“Apenas lleguen al Gobierno tendrían que iniciar todo el proceso de acercamiento con la banca multilateral y estructurar las operaciones financieras. Eso no es tan sencillo ni ocurre de inmediato”, explica García. Por eso, añade, le preocupa que varias propuestas hablen de una gran inyección de recursos en los primeros tres meses de Gobierno. “Es difícil que exista esa capacidad de liquidez en tan poco tiempo”, concluye.
Al médico especialista en auditoria de la salud, finanzas empresariales y MBA, Juan David Vargas, no le gusta mucho la opción de que el país se endeude para salir de la crisis. “Endeudarse más, cuando ya estamos pagando cerca del 15 % de cada peso que entra solo en servicio de deuda y el déficit fiscal está desbordado; es irresponsable por decir lo menos”, afirma. A su juicio, aunque sí se necesitan recursos para evitar el colapso de muchas IPS, esos dineros deberían salir primero de una mejor redistribución de los recursos existentes y de corregir ineficiencias del sistema. Como ejemplo, menciona los recursos destinados a los equipos básicos de salud impulsados por el Gobierno Nacional. Según Vargas, allí se han gastado “miles de millones de pesos” sin resultados claros ni demostrables.
También cuestiona la idea de que el Estado asuma las deudas acumuladas entre EPS e IPS a través de la titularización, como plantea la campaña de Paloma Valencia. “Jurídicamente el Estado no puede responder por deudas entre privados, incluso si el deterioro de la cartera ocurrió durante las intervenciones”, sostiene. Sobre eso, sin embargo, hay un debate. Para García, el Estado sí tiene una responsabilidad central en la crisis financiera del sistema de salud, porque es quien define el valor de la UPC, la principal fuente de ingresos de las EPS. Según explica, las aseguradoras no negocian libremente esos recursos, sino que reciben una suma fijada por el Gobierno. “Si el Estado define cuánto dinero entra al sistema, también tiene responsabilidad sobre si esos recursos alcanzan o no”, señala.
Todos coinciden, entonces, en que el sistema de salud necesitará una inyección de capital inicial. Pero los expertos advierten que probablemente no llegará tan rápido como prometen varios candidatos, tampoco tendría el tamaño suficiente para sanear por completo las finanzas del sector (un proceso que podría tardar hasta una década) y, sobre todo, que ninguna inyección de recursos será suficiente si no se corrigen los problemas estructurales que hoy están presionando el gasto y deteriorando la sostenibilidad del sistema.
Sobre eso último, algunas campañas sugieren revisar la metodología con la que se calcula la UPC, haciéndola más sensible al envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas, las diferencias regionales y el costo real de atender a pacientes con condiciones complejas, algo en lo que los expertos están de acuerdo. Y otras sugieren que es hora de revisar si nuestro Plan de Beneficios en Salud (el paquete de tratamientos, medicamentos y tecnologías al que tienen derecho los colombianos) debe cambiar. La campaña de Claudia López es una de las que más insiste en señalar que se trata de un plan infinito para el que nunca alcanzarán los recursos, algo en lo que han coincidido hace años todos los expertos.
Sin embargo, todos con quienes hablamos reconocen que se trata de un debate muy sensible, con un enorme costo político, y también muy complejo jurídicamente hablando. “La norma colombiana siempre ha hablado de un principio de progresividad. Es decir, no puedo revertir lo que ya se ha avanzado en garantía, en este caso, de un derecho como el derecho a la salud. Eso significa que yo no podría establecer unas condiciones limitantes a lo que ya está la ley estatutaria, sino que se tendría que reglamentar dentro de ese marco”, dice Barbosa, de la Tadeo Lozano. Para Vargas y García, la verdadera discusión está allí. El primero, cree que hay que darla para “legitimar el no” en el sistema. El segundo cree que es difícil que se logre.
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1. El rescate inmediato del sistema: cómo destrabar la crisis
Todas las campañas reconocen que el sistema atraviesa una crisis profunda y coinciden en que el próximo gobierno tendrá que tomar medidas urgentes para evitar un mayor deterioro en la atención. Aunque no existe una cifra consolidada, expertos estiman que las deudas acumuladas podrían superar los COP $30 billones. Frente a eso, la mayoría propone un “plan de choque” durante los primeros 100 días para inyectar liquidez, pagar deudas y destrabar servicios.
Claudia López
Líder del equipo de salud: Alejandro Gómez
Propone la creación urgente de un fondo de salvamento para el sistema prestador de salud. La propuesta contempla financiarlo mediante títulos de deuda emitidos por el Gobierno Nacional a plazos de entre 10 y 15 años, con el objetivo de inyectar liquidez y pagar cartera atrasada de hospitales, clínicas y gestores farmacéuticos. “Buscamos salvar la red prestadora y fondear lo que haya que fondear”, señaló Alejandro Gómez, líder del equipo de salud de Claudia López durante el VIII Congreso Internacional de Sistemas de Salud.
Sergio Fajardo
Líder del equipo de salud: Luz María Agudelo
Instalará un Puesto de Mando Presidencial para revisar la situación financiera de las EPS, especialmente las intervenidas, realizar auditorías independientes y adoptar medidas urgentes para recuperar liquidez y destrabar servicios críticos. El equipo de salud también plantea recalcular técnicamente el valor de la UPC y explorar mecanismos como la titularización de deuda o incluso créditos con organismos internacionales para enfrentar la crisis inicial, tomando como ejemplo lo que ocurrió durante la pandemia.
Abelardo de la Espriella
Líder del equipo de salud: Iván Sánchez
La campaña propone un plan de choque de COP $10 billones iniciales para enfrentar la crisis del sistema, con recursos destinados al pago de nóminas atrasadas, medicamentos, atención de pacientes crónicos y saneamiento financiero de hospitales e instituciones especializadas. Según el equipo de salud, esos recursos saldrían inicialmente del Presupuesto General de la Nación y de fondos disponibles en la Adres, mientras se exploran mecanismos adicionales de financiamiento con organismos internacionales.
Paloma Valencia
Líder del equipo de salud: Juan Diego Álvarez
La campaña propone un plan de emergencia durante los primeros 100 días de Gobierno para destrabar 10 millones de atenciones represadas en medicamentos, citas y procedimientos. Frente a la deuda del sistema, plantea mecanismos de titularización, es decir, respaldar o adelantar recursos futuros para conseguir liquidez inmediata con la que se puedan pagar obligaciones atrasadas con hospitales, clínicas y gestores farmacéuticos, con la condición de que se pongan al día en tratamientos represados.
Iván Cepeda
Líder del equipo de salud: Román Vega
Propone un plan de choque en los primeros 100 días para inyectar liquidez inmediata a hospitales, clínicas y gestores farmacéuticos, mediante la compra de cartera vencida de las IPS y nuevos recursos para Nueva EPS. El equipo de salud plantea diferenciar entre grandes prestadores con alta rentabilidad y hospitales públicos o clínicas privadas en riesgo financiero. También contempla la posibilidad de acudir a los créditos para financiar esta compra de carteras y destrabar las deudas acumuladas del sistema.
2. El futuro de la UPC y del plan de beneficios
La insuficiencia de la UPC (la prima que recibe el sistema por cada afiliado para financiar el acceso al plan de beneficios en salud) aparece en casi todas las campañas como uno de los principales factores detrás de la crisis actual. Más allá de las medidas de emergencia, varias propuestas plantean reformas estructurales sobre cómo se calcula esa prima, qué servicios y tecnologías debería cubrir el sistema y hasta dónde puede llegar financieramente el Estado. Allí aparecen debates sobre estudios actuariales, planes de beneficios explícitos, evaluación de nuevas tecnologías y sostenibilidad fiscal del modelo de salud.
Claudia López
Líder del equipo de salud: Alejandro Gómez
Propone realizar un nuevo estudio actuarial (análisis técnico-financiero que utiliza modelos matemáticos, estadísticos y demográficos para cuantificar y gestionar riesgos financieros a futuro) para recalcular la UPC, teniendo en cuenta factores como el envejecimiento de la población, el aumento de enfermedades crónicas y los cambios demográficos del país. Plantea avanzar hacia un “plan de beneficios explícito”, que defina con mayor claridad qué tratamientos, medicamentos y tecnologías puede financiar sosteniblemente el sistema, a partir de evaluaciones técnicas y financieras.
Sergio Fajardo
Líder del equipo de salud: Luz María Agudelo
Propone recalcular la UPC con “criterios técnicos” y crear una institucionalidad independiente encargada de definir y vigilar su valor, para evitar, dice, que el cálculo dependa de disputas políticas futuras entre el Gobierno y las EPS. También plantea revisar el actual Plan de Beneficios en Salud para definir con mayor claridad qué servicios, tecnologías y tratamientos puede financiar de manera sostenible el sistema, bajo criterios de evidencia y capacidad fiscal.
Abelardo de la Espriella
Líder del equipo de salud: Iván Sánchez
Quiere ajustar la UPC de acuerdo con las órdenes recientes de la Corte Constitucional, incorporando variables como el envejecimiento de la población y los cambios demográficos mediante una “UPC diferencial” que responda mejor a las necesidades de distintos grupos poblacionales. También plantea fortalecer la vigilancia sobre el uso de los recursos del sistema, con mayores auditorías a las EPS y controles contra corrupción e ineficiencia, aunque sin detallar aún cómo se implementarían esas medidas.
Paloma Valencia
Líder del equipo de salud: Juan Diego Álvarez
Propone ajustar la UPC según las necesidades y complejidad de cada paciente, especialmente en casos de enfermedades crónicas, huérfanas o discapacidad, para que el sistema reconozca mejor las diferencias en los costos reales de atención. También plantea fortalecer la evaluación técnica de nuevas tecnologías y medicamentos, con un mayor papel del Invima y de comités especializados para definir qué innovaciones son eficaces, sostenibles y deberían ser financiadas por el sistema de salud.
Iván Cepeda
Líder del equipo de salud: Román Vega
La campaña no ha hecho explícito un ajuste inmediato de la UPC. Plantea que el principal problema del sistema no es únicamente ese valor, sino la intermediación y las fallas en el manejo de los recursos. Propone avanzar hacia un sistema con fondo único y pagador único, en el que la Adres tenga un papel más fuerte en la administración y distribución de los recursos. La idea, según la campaña, es reducir costos de intermediación, mejorar el control sobre los pagos y orientar el financiamiento hacia resultados.
Medicamentos, mucha promesa, poco diagnostico
Las campañas de los candidatos se han concentrado en abordar el problema de acceso a los medicamentos que están teniendo millones de colombianos hace poco más de dos años. Paloma Valencia dice que hará una compra masiva de medicamentos por cerca de COP $3 billones. Claudia López plantea descentralizar la entrega mediante una red de droguerías de barrio conectadas a un sistema digital nacional. Sergio Fajardo propone compras basadas en valor y plataformas de seguimiento para reducir desperdicios y demoras, mientras Iván Cepeda apuesta por ampliar las compras conjuntas y fortalecer el control estatal sobre la distribución.
Sin embargo, algunos analistas consultados para este artículo creen que el diagnóstico puede estar incompleto. “Se está subestimando la cadena logística que implica la entrega de un medicamento, que no consiste simplemente en comprarle a una multinacional o a una farmacéutica nacional, sino en lograr que ese medicamento llegue efectivamente al paciente, ya sea en un punto de atención o incluso en su domicilio”, dice Barbosa. Frente a eso, por ejemplo, García recuerda que el sistema de salud venía dependiendo de unos pocos grandes gestores farmacéuticos, como Audifarma o Cruz Verde, que tenían la capacidad logística para mover, almacenar y dispensar millones de medicamentos en todo el país. Pero, explica, varios de esos actores comenzaron a retirarse ante el deterioro financiero del sistema, dejando vacíos que han tenido que ser cubiertos por operadores más pequeños y con menor capacidad.
Por eso, advierte García, el problema no se resuelve solo “poniendo más plata” o comprando más medicamentos. En parte porque, como ha repetido la industria farmacéutica en varias oportunidades durante los últimos dos años, el problema no sería tanto de desabastecimiento como sí de acceso: los medicamentos existen, pero no siempre logran llegar oportunamente a los pacientes. “La intermediación farmacéutica no es solo administrativa, también es logística”, señala. Llevar un medicamento hasta un paciente implica almacenamiento, transporte, cadenas de frío, sistemas de distribución y capacidad de entrega efectiva en todo el país. Y, según el investigador, esa dimensión de la crisis aparece poco desarrollada en las propuestas.
Pedro Amariles, químico farmacéutico, doctor en Farmacia y director del Grupo de Investigación, Promoción y Prevención Farmacéutica de la Universidad de Antioquia, piensa algo similar. “No basta con decir que comprar y ya. Hay que preguntarse, por ejemplo, qué hay que comprar y a quién comprarle, lo que incluye definir mecanismos para garantizar calidad y un buen precio. En el pasado se compraban muchas cosas por compras centralizadas que no se necesitaban. Y muy clave, hay que preguntarse cómo garantizar esa distribución con calidad”.
“Inyectar recursos sin inteligencia lo que puede hacer es que ese patrón de desabastecimiento se repita muy pronto”, agrega Jaime Alejandro Hincapié García, vicedecano Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Alimentarias en la Universidad de Antioquia. “Se necesita inteligencia anticipatoria: redes para anticipar el abastecimiento y trabajar sobre eso”. Se refiere a sistemas capaces de monitorear en tiempo real el comportamiento del mercado farmacéutico, identificar riesgos de escasez antes de que ocurran y anticipar problemas en producción, importación, distribución o demanda. Además, agrega Hincapié, porque algunas de las causas de esa escasez o desabastecimiento no responden a cosas que el país pueda controlar. Se trata, por ejemplo, de problemas globales en la producción de materias primas, concentración de fabricantes en pocos países, interrupciones en cadenas internacionales de suministro o incluso decisiones comerciales de laboratorios multinacionales sobre qué mercados priorizar.
Por otro lado, las compras centralizadas (en las que el Estado negocia directamente grandes volúmenes de medicamentos para intentar reducir precios y garantizar abastecimiento) son mecanismos que ya se han utilizado en Colombia y que han mostrado resultados en algunos casos, como ocurrió con tratamientos para hepatitis C. Por eso, Barbosa pide no descartarlas. “Es una propuesta muy positiva para analizar y mejorar la gestión de medicamentos dentro del sistema de salud, tanto en la entrega como en el peso que tienen los medicamentos dentro de la estructura de costos de la salud”, señala. Sin embargo, advierte que no es una solución inmediata ni rápida para la coyuntura. “Es una estrategia que debe pensarse a mediano plazo”.
Prueba de eso último, por ejemplo, es que el Gobierno anunció dos estrategias en ese sentido: comprar medicamentos de enfermedades raras a través de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y unir a las EPS, especialmente a las intervenidas, pero no solo a ellas, para hacer compras conjuntas. Sin embargo, ninguna de esas medidas se ha llevado a la práctica.
Respecto a la idea de usar farmacias de barrio para la dispensación, como promete Claudia Lopez, Amariles cree que puede ser útil, especialmente en zonas donde hoy existen barreras geográficas o largas demoras en la entrega. Dice que en principio nada tiene que ser descartado y todo puede ser útil. Sin embargo, advierte que una estrategia así requiere más que conectar farmacias a una plataforma digital (algo que tampoco existe hoy en el sistema). “Dispensar medicamentos no es solamente tener y entregar una caja. Hay procesos de seguimiento, almacenamiento, farmacovigilancia y control de calidad que deben garantizarse”, señala.
Para García, en cambio, parece más realista, como han propuesto algunos candidatos, identificar primero los casos más críticos y urgentes, como pacientes trasplantados, personas con enfermedades huérfanas o con enfermedades crónicas, y concentrar allí las estrategias iniciales para garantizar el acceso oportuno a medicamentos esenciales.
3. ¿Qué hacer con las EPS y el modelo de aseguramiento?
Aunque las campañas coinciden en la necesidad de hacer cambios profundos al sistema de salud, ninguna dice que quiere eliminar completamente la participación privada. Las diferencias aparecen, sobre todo, en el papel que deberían tener las EPS, y el nivel de control del Estado. En varias campañas aparece o se sugiere la idea de una nueva reforma a la salud.
Claudia López
Propone mantener un sistema mixto, con participación pública y privada, pero con mayores límites a la integración vertical entre aseguradores y prestadores, además de fortalecer la capacidad de auditoría y rectoría del Estado sobre el sistema. También plantea avanzar hacia un modelo regionalizado y de aseguramiento sin ánimo de lucro, con mayor coordinación entre EPS, IPS y autoridades territoriales para fortalecer la atención y la gestión local de la salud.
Sergio Fajardo
Líder del equipo de salud: Luz María Agudelo
Busca mantener el modelo de aseguramiento, pero con una mayor rectoría del Estado y controles más estrictos sobre las EPS, incluyendo auditorías independientes y un fortalecimiento de la Superintendencia de Salud. También plantea avanzar hacia un modelo territorializado, con mayor coordinación entre EPS, IPS y entidades locales, y presentar una reforma concertada al sistema en 2027 enfocada en atención primaria y sostenibilidad financiera.
Abelardo de la Espriella
Líder del equipo de salud: Iván Sánchez
Su idea es preservar el modelo actual de aseguramiento y defender la Ley 100, aunque con mayores mecanismos de vigilancia, auditoría y control sobre las EPS y el manejo de los recursos públicos. También plantea lo que llaman una “transición responsable” que mantenga lo que consideran funciona del sistema actual, mientras se corrigen problemas de liquidez, corrupción e ineficiencia administrativa y se fortalece la red hospitalaria
Paloma Valencia
Líder del equipo de salud: Juan Diego Álvarez
Va a mantener el modelo de aseguramiento y la continuidad de las EPS, aunque con mayores controles financieros, auditorías estatales y la devolución de Nueva EPS a manos privadas. También plantea ajustar los incentivos del sistema según las necesidades de los pacientes, fortalecer la articulación entre EPS, hospitales y operadores farmacéuticos, y reforzar la capacidad técnica del Invima para evaluar nuevas tecnologías y medicamentos.
Iván Cepeda
Líder del equipo de salud: Román Vega
La campaña propone una reforma estructural al sistema de salud, con un modelo de aseguramiento social de acceso universal, equitativo e intercultural. Aunque plantea mantener una red mixta con participación privada, insiste en una regulación más fuerte del Estado sobre aseguradores y prestadores. Su equipo de salud afirma que no se presentará una reforma a la salud que no haya sido consensuada con todo el sistema. La Adres será fortalecida como principal administradora de los recursos.
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