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Esta semana se conoció un caso de una paciente en Antioquia que se encuentra en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) luego de que se le suministró por vía sanguínea un medicamento cuya prescripción era oral.
El evento adverso ocurrió en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal y, según precisó el centro asistencial, el medicamento en cuestión fue administrado por una estudiante en formación.
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“Durante un procedimiento asistencial en el que participaba personal en proceso de formación académica, se presentó un evento adverso que requirió atención médica inmediata. Tras identificarse la situación, nuestro equipo activó de manera oportuna los protocolos de atención y seguridad del paciente, brindando manejo inicial y coordinando el traslado de la paciente a una institución de mayor complejidad en la ciudad de Medellín, donde actualmente continúa recibiendo atención especializada”, precisó el hospital, a través de sus redes sociales.
Ante este hecho, se inició un proceso de revisión para esclarecer lo sucedido y fortalecer las medidas para garantizar la seguridad de los pacientes.
Por su parte, la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia emitieron un comunicado en el que expresaron su preocupación por este caso y aseguraron que este tipo de eventos no es nuevo.
“En Colombia ya se había conocido previamente un evento fatal con características similares ocurrido en 2019. Este antecedente refuerza que los errores de medicación no deben entenderse como hechos aislados ni explicarse solo desde la conducta individual”, se lee en el comunicado.
En línea con esto, las asociaciones sostuvieron que la seguridad del paciente debe abordarse desde los factores humanos y la ergonomía. “Esto implica diseñar sistemas que reconozcan que las personas pueden equivocarse en entornos complejos, con presión asistencial y múltiples tareas simultáneas. La respuesta no debe limitarse a pedir ‘más cuidado’, sino a hacer más fácil lo correcto y más difícil que un error alcance al paciente”, manifestó la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia.
Por su parte, el hospital en el que ocurrió este evento indicó que “ya se iniciaron las acciones y procesos pertinentes relacionados con la estudiante involucrada y con el personal encargado de la supervisión durante el procedimiento, conforme a los protocolos y lineamientos establecidos para este tipo de situaciones”.
Para evitar futuros casos, estas son las recomendaciones de las asociaciones para los centros de salud:
- Fortalecer las barreras físicas y tecnológicas para impedir que medicamentos de uso oral puedan conectarse o administrarse por vía intravenosa,
- Revisar los procesos de prescripción, dispensación, preparación, transporte, almacenamiento y administración de medicamentos,
- Implementar verificaciones seguras en el punto de atención,
- Analizar eventos adversos, casi eventos y condiciones inseguras,
- Fortalecer la supervisión del talento humano en formación durante actividades relacionadas con medicamentos.
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