Pocas cosas tienen tanto poder para empeorar el ánimo de una persona enferma —y, en el peor de los casos, su salud— que las “temidas” autorizaciones. Este trámite, importante en la mecánica del sistema de salud, pero experimentado por algunos como una barrera de acceso, ha sido el centro de algunas medidas divulgadas por el Ministerio de Salud en las últimas semanas. En pocas palabras, Minsalud ha dicho que ha ordenado a las EPS eliminar las autorizaciones para acceder a tratamientos de ciertas enfermedades y medicamentos. Pero no a todos les parecen medidas nuevas ni por las cuales haya que sacar pecho.
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Un par de pronunciamientos y circulares publicadas entre marzo y mayo de este año por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud han llamado la atención de los actores de la salud. A finales de febrero, el superintendente de salud, Giovanny Rubiano García, exigió que las EPS eliminaran los trámites de autorización para pacientes con enfermedades graves o crónicas: “Si se padece una enfermedad crónica que requiere tratamiento de manera prolongada, el usuario no debe estar pasando por trámites de autorizaciones y otras barreras de acceso a las tecnologías en salud y tratamientos que requiere para su atención”. Su comentario tuvo eco en el presidente de la República, Gustavo Petro, quien citó a Rubiano en una publicación en X y le pidió suspender ese trámite para los pacientes con cáncer, cuya atención, agregó Petro, “debe ser inmediata”.
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Más recientemente, la cartera liderada por el ministro Guillermo Alfonso Jaramillo publicó la circular 019 de 2025 a través de la cual le ordena a las EPS e IPS no exigir autorizaciones. “Lo que buscamos es que si un paciente llega ahí al servicio y ahí le pueden suministrar la atención, ahí deben hacerlo, sin esperar a dónde determine la EPS que deben llevarlo. Esto para eliminar barreras. Muchas barreras obedecen a la gente esperando porque no autorizan los servicios”, dijo Jaramillo, dirigiéndose en especial a los pacientes en atención de urgencias, tratamientos de cáncer o de VIH, Servicios incluidos en las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) y de los eventos priorizados en salud pública.
“Todo eso, sin embargo, es un reencauche de normas anteriores. Nada de eso es nuevo. Los trámites administrativos no pueden ser trasladados a los usuarios desde 2011, con la ley 1438. También lo ordena la ley estatutaria de salud de 2015 y otra cantidad de normas que vinieron después. Eso no tiene nada de novedoso. Pero además, están tergiversando la información, porque parecen sugerir que las autorizaciones no son necesarias. Y eso no es verdad”, dice Gustavo Campillo, un abogado y activista de la salud, fundador y presidente de la Fundación Red de Apoyo Social de Antioquia (RASA) en Medellín.
Se refiere a dos puntos que son clave para entender esta discusión: en primer lugar, la naturaleza y la necesidad de un mecanismo como las autorizaciones en el sistema de salud colombiano; y en segundo lugar, el cómo la existencia de las autorizaciones se puede convertir (o no) en una barrera de acceso a la atención de los pacientes.
Las autorizaciones en el sistema de salud: ¿la gran barrera?
Las llamadas autorizaciones no se mencionan ni una sola vez en la Ley 100 de 1993, que dio origen al sistema de salud. Sin embargo, son una consecuencia directa del modelo que esta ley diseñó. Como hemos explicado en otras ocasiones en estas páginas, la Ley 100 le asignó a las EPS la responsabilidad de administrar los recursos de la salud y garantizar la atención de los afiliados; y a las IPS (hospitales, clínicas y centros de atención), el papel de prestar los servicios médicos. En la práctica, esto convirtió al hospital en el actor que cobra y a la EPS en el actor que paga. Cuando una persona va a su hospital y necesita, por orden de un médico, una resonancia, esa orden tiene un costo. Como la EPS es la que debe pagar ese procedimiento, lo debe autorizar. “Son el soporte para el cobro del prestador al asegurador, y del asegurador a la ADRES (el banco de la salud)”, resume Campillo.
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Es decir, las autorizaciones funcionan como una especie de “visto bueno” para que el hospital pueda cobrar el servicio que acaba de hacer, la EPS pueda justificar ese gasto y, finalmente, la ADRES libere los recursos para pagarlo. De ahí su importancia: son un filtro que permite el control del gasto en un sistema, como el colombiano, que casi lo cubre todo.
“Normalmente, los prestadores quieren hacer una gran cantidad de servicios, y los pagadores tratan de hacer el control del gasto, que aunque es una tarea que pareciera una barrera, es una forma de garantizar que los recursos se inviertan de la mejor manera posible. Es casi un sistema de pesos y contrapesos. Es una relación compleja, pero así funciona en la mayoría de los sistemas de salud del mundo”, dice Jonathan García Ruíz, investigador de la Escuela T.H. Chan de Salud Pública de la Universidad de Harvard.
“Pero una autorización no significa que todo tenga que necesitar el aval de la EPS después de que el médico lo prescribe, sino que también es un direccionamiento de hacia dónde tiene que ir la persona, porque no puede ir a cualquier parte. Si a una persona el médico le dice que tiene que hacerse una resonancia, no puede ir a hacérsela, porque sí, a la Fundación Santa Fe, donde ese procedimiento puede valer, por decir cualquier cosa, $5 millones, si en el San Ignacio vale $2 millones”, explica una persona que conoce el sistema, asesora a la Secretaría de Salud de Bogotá y que prefiere no ser citada por su nombre.
Esto es así porque, a diferencia de los sistemas de salud de Cuba o de Inglaterra, por ejemplo, donde los prestadores de salud son en su mayoría públicos, en Colombia la red de hospitales y clínicas es, en su gran mayoría, privada. Esto implica que las EPS deben contratar a los hospitales y clínicas donde serán atendidos sus afiliados, estableciendo con las IPS unos acuerdos. En términos muy simples, la autorización también funciona para asegurar que la atención ocurra dentro de esa red previamente contratada. No es solo un tema de si se aprueba o no un procedimiento, sino de dónde se hace y cuánto cuesta.
Por eso, opina Andrés Vecino, profesor e investigador en la Universidad John Hopkins, no es tan fácil imaginarse un sistema de salud sin autorizaciones o sin ningún mecanismo que haga una función similar. “Yo concuerdo con el Gobierno en la visión inicial: no tiene sentido que las personas tramiten autorizaciones. Pero no proponen un sistema alterno a ellas”. Además de ser una barrera de control del gasto, las autorizaciones también le permiten a las EPS conocer que un gasto va a suceder, y así formular las famosas reservas técnicas.
De las reservas hemos hablado en el pasado y es un tema muy complejo para tratar en unas cuantas líneas, pero básicamente son una proyección financiera que las EPS deben hacer para anticipar cuánto dinero necesitarán para cubrir los servicios de salud que sus afiliados podrían requerir en el futuro. Estas reservas técnicas son obligatorias y están reguladas, y permiten garantizar que habrá recursos disponibles en el sistema de salud en el futuro.
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Las EPS tienen dos grandes formas de constituir esas reservas: a través de gastos no conocidos, como las urgencias —que no se pueden anticipar—, y a través de las autorizaciones, que les permiten prever los servicios que efectivamente se van a prestar. Es decir, cuando una EPS autoriza un medicamento o procedimiento, sabe que tendrá que pagarlo, así que puede dejar el dinero listo desde antes. “En un contexto en el cual el gasto se esta incrementando y la financiación se está reduciendo, ellos (Minsalud), pretenden quitar el modelo de autorización, sin proponer nada que tenga esas funciones. No se reducirán las barreras de acceso, porque los problemas de base se mantienen”, dice Vecino.
Pero el universo de las autorizaciones no es igual para todos los pacientes, al menos en la teoría. “En lo que tiene que ver con cáncer y VIH, desde hace mucho tiempo la norma establece que las personas no necesitan un procedimiento administrativo, como una autorización, para acceder a su tratamiento o medicamento”, cuenta Jorge García, director y fundador de Retorno Vital, una organización que acompaña a personas con enfermedades de alto costo. En otras palabras, desde hace mínimo una década, varias normas indican que ningún paciente con cáncer debería tener que pedir una autorización por cada quimioterapia. La resolución 4331 de 2012, firmada por Alejandro Gaviria, establece que en tratamientos como quimioterapia o radioterapia, no se requiere una autorización por cada sesión, sino una sola que cubra todas las sesiones de un ciclo completo.
Algo similar sucede en el caso de pacientes crónicos que necesitan oxígeno domiciliario: se les autoriza una sola vez, y no debe ser suspendido sin una justificación clínica y una nueva valoración. Para pacientes con enfermedades como diabetes o hipertensión, esa misma resolución señala que las EPS deben garantizar la continuidad en el suministro de medicamentos, dando fórmulas que duren mínimo 90 días, con entregas de al menos un mes cada vez. Pero no es la única norma: el decreto 441 de 2022, también firmado por el Minsalud, establece que las solicitudes de autorización no serán necesarias para la atención del cáncer infantil y de adultos, atención del VIH/SIDA y para condiciones graves.
“En ese plano, estas circulares no modifican absolutamente nada. Lo único nuevo es en el tema de urgencias. Pero cuando un usuario entra a urgencias, no se da cuenta de nada. Son solo procedimientos internos”, dice Javier Álvarez, desde Antioquia, un hombre que ha pasado por cargos directivos en EPS e IPS. Entonces, si la exención de autorizaciones en estos procedimientos no es nueva, ¿por qué el Ministerio de Salud vuelve a repetir eso?
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Pese a todo, “las autorizaciones siguen siendo una barrera de acceso. Ponen a los usuarios a tramitarlas, a llamar a centros de atención que nunca contestan, a solicitar citas a IPS sin agendas abiertas”, dice Campillo. Y lo sigue siendo aún hoy, cuando las EPS intervenidas por el Gobierno concentran más de 25 millones de afiliados. Las organizaciones de pacientes que lideran Campillo y Osorio encuentran varias razones detrás de ello. “Son muchos factores: los modelos de contratación entre las EPS y las IPS, basados en la desconfianza y que no permiten hacer acuerdos de rutas integrales”, dice el primero.
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Una ruta integral de cáncer, por ejemplo, es un camino coordinado que garantiza al paciente acceso oportuno y sin interrupciones a todos los servicios, desde la detección temprana hasta el tratamiento, seguimiento y cuidados paliativos. Eso está regulado en la ley. Las EPS deberían contar con programas especializados de atención que, al detectarse un caso de cáncer, especifiquen una ruta clara con IPS con servicio de oncología.
“Pero hoy las redes de las EPS están fragmentadas. A las IPS no les están pagando y un día tienen un contrato con la EPS y al siguiente ya no”, dice Jorge García. Con fragmentación se refiere a la falta de continuidad y coordinación entre las diferentes entidades que deberían prestar los servicios de salud. Esto significa que los pacientes deben moverse entre distintas IPS que no están articuladas ni sincronizadas, lo que genera duplicidad de trámites, falta de comunicación y una atención que termina siendo poco eficiente.
“Eso está pasando con cáncer, VIH, enfermedad renal y casi todas las categorías crónicas… Las carteras que están teniendo las EPS, especialmente las intervenidas, provocan que los contratos con las IPS les duren tres o cuatro meses. Y eso es un retroceso” dice Campillo. Agrega que si a eso se le suma que el sistema de salud sigue sin una red de información articulada que permita, por ejemplo, que los exámenes que se hace un paciente en equis IPS, sirvan en la siguiente a la que va, la cuestión se complica aún más. “Más recientemente, con la insuficiencia de la UPC, aún más se va a cerrar el chorro. Condiciones como el VIH y el cáncer son muy costosas en el sistema de salud. No estoy diciendo que no haya que pagarlo, pero hay que encontrar maneras y no lo estamos logrando”, dice Vecino. “Todo esta combinado: la insuficiencia de la UPC, prohibición de integración vertical y de las autorizaciones... se vuelve absolutamente inviable”, dice.
“Estas circulares no va a resolver la entrega efectiva de medicamentos, ni los pagos de cartera vencida que tienen las IPS, ni la falta de confianza entre los actores”, concluye Jorge García. Lo mismo opina Campillo: “No creo que tengan impacto”. Y Vecino lo sintetiza con una metáfora: “Si usted elimina las autorizaciones sin un sistema de información, sin nada que sirva de control de costos, va a abrir el chorro sin tener suficiente agua”.
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