El Gobierno desató una nueva discusión en el sector salud con la expedición del Decreto 0182, que modifica el funcionamiento de las EPS en el país y redefine aspectos muy importantes de su operación. No es una pretensión nueva. En el pasado, el Ministerio de Salud ya había intentado introducir cambios similares, pero el fallo del Consejo de Estado que suspendió el decreto sobre atención primaria dejó esa iniciativa en pausa. Ahora, el Minsalud vuelve al ruedo con un nuevo acto administrativo que retoma varios de esos puntos y reabre el debate.
Lo que busca el 0182, se lee en el documento, es corregir la “fragmentación excesiva de la afiliación” y la “insuficiente escala poblacional” en ciertos territorios. En plata blanca, lo que el Gobierno busca hacer es territorializar la salud, respondiendo a una situación que muchos expertos han considerado inadecuada durante mucho tiempo: que el sistema permita que haya EPS en regiones enteras que no tienen realmente la capacidad operativa, la red suficiente ni el número de afiliados necesarios para garantizar una atención continua y oportuna.
Por ejemplo, como contamos hace unos meses, en Antioquia hay 18 EPS para 7 millones de afiliados. Pese a esa oferta, la mayoría de pacientes (el 43%) está en la EPS Sura, es decir, más de tres millones. En otras cuatro (Nueva EPS, Savia Salud, Salud Total y Coosalud) hay 3.6 millones de personas (el 51,87% de afiliados). Es decir, más del 94% de los antioqueños están en 5 EPS, de 18 presentes.
¿Qué hace el resto de EPS en Antioquia? Hay EPS como Sanitas, que tiene poco más de 150.000 afiliados, pero hay otras como la EPS Familiar de Colombia, que tienen menos de 10.000 afiliados. Incluso, hay aseguradoras como Asmet Salud, Aliansalud, SOS o Mutual Ser EPS, que tienen entre 1 y 14 afiliados.
La situación se repite en otros departamentos del país: en San Andrés y Providencia, Sura tiene 1 afiliado; en Cundinamarca hay cinco EPS que tienen, cada una, menos de 10 afiliados; en el Valle del Cauca hay tres EPS con un afiliado cada una, por solo mencionar un par de ejemplos más. “Que eso pase no tiene ningún sentido”, nos resumía en ese entonces Olga Lucía Zuluaga, directora de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos. Y no lo tiene, agrega, porque el sistema no está diseñado para funcionar así.
Cuando una EPS opera en un territorio con suficientes afiliados, puede contratar una red de hospitales y clínicas negociando tarifas globales o paquetes de servicios. Eso le da estabilidad financiera a los prestadores (porque saben que atenderán a muchos pacientes) y le permite a la EPS pactar mejores condiciones.
El problema surge cuando una EPS tiene muy pocos afiliados en una región. Con apenas 10 o 20 usuarios, no tiene capacidad real de negociación ni volumen para cerrar contratos. En esos casos suele recurrir al “pago por evento”: le paga al hospital cada consulta o procedimiento de manera individual. Para el hospital, esas pocas facturas se diluyen entre miles, suelen ser menos prioritarias y pueden terminar pagándose con retraso. ¿La consecuencia? El usuario queda afiliado a una EPS que, en la práctica, no tiene presencia sólida en su municipio. Puede enfrentar demoras, trabas o verse obligado a desplazarse a otra ciudad para recibir atención.
Cambiar eso, en principio, ha recibido siempre buenas valoraciones entre técnicos y expertos que coinciden en que la dispersión de afiliados y la baja escala en algunos territorios generan ineficiencias y afectan la calidad del servicio. El problema (y los matices) surgen entonces en cómo lo quiere hacer el Gobierno.
¿Qué dice el decreto?
El Decreto 0182 define límites al número de EPS que pueden operar en cada municipio y departamento, y unos porcentajes mínimos de participación requeridos para permanecer en un territorio. En primer lugar, el decreto fija criterios de orden nacional. Las EPS que concentran más del 20 % de los afiliados en todo el país podrán mantenerse en los territorios donde ya operan. Aunque la norma está redactada en plural, en la práctica hoy solo aplica para la Nueva EPS, que reúne cerca del 22 % de los afiliados del sistema. Esto quiere decir que esa EPS podrá permanecer en todos los lugares donde hoy esta habilitada para funcionar.
Sin embargo, su presencia contará dentro del cupo máximo de EPS permitido en cada municipio o departamento. Eso significa, por ejemplo, que si en un municipio pequeño el decreto permite un máximo de tres EPS y una de ellas es Nueva EPS, ese espacio ya está ocupado. No se trata de que la aseguradora más grande tenga que retirarse, sino se reduzca el margen para que otras compitan o sigan operando allí.
En el otro extremo a Nueva EPS, las EPS con menos de un millón de afiliados enfrentarán una restricción: si en un departamento específico concentran menos del 3 % de los afiliados (sumando régimen contributivo y subsidiado), perderán la autorización para operar en todos los municipios de ese departamento.
En Colombia hay varias EPS que están por debajo de ese umbral. Según las cifras más recientes, entre ellas se encuentran, por ejemplo: EPS SOS, con 741.797 afiliados; Mallamas EPSI, con 447.230 afiliados; EPS Familiar de Colombia, con 370.752; Dusakawi EPSI, con 306.406; Anas Wayuu EPSI, con 300.568; Comfenalco Valle EPS, con 295.170; Aliansalud EPS, con 257.680; AIC EPSI, con 257.608; Comfaoriente, con 253.932; Capresoca EPS, con 167.740; Comfachocó EPS, con 167.412; Pijaos Salud EPSI, con 112.027; y Fundación Salud Mía EPS, con 76.871 afiliados, entre otras que tienen incluso menos que eso.
Para todas ellas, la permanencia en un departamento no dependerá solo de tener autorización, sino de alcanzar un mínimo de afiliados en cada territorio. Si no superan ese 3 % en un departamento determinado, deberán retirarse de todos sus municipios allí, lo que podría reducir de forma significativa su presencia regional. Por ende, se espera que muchas de ellas salgan de muchos lugares del país.
EPS máximas por municipio y departamento
Con lo anterior claro, el decreto introduce requisitos mínimos de participación según el tamaño poblacional de cada departamento. La lógica es que, entre más grande el territorio, mayor debe ser la presencia de la EPS para demostrar capacidad operativa. En departamentos de categoría especial (más de 2 millones de habitantes), solo podrán operar EPS que tengan al menos el 5 % de los afiliados.
Antioquia, por ejemplo, tiene más de siete millones de afiliados al sistema. Allí, Sura concentra el 43,42 %; le siguen Savia Salud (23,70 %), Nueva EPS (14,04 %), Salud Total (7,92 %) y Coosalud (6,59 %). Bajo esa regla, esas cinco aseguradoras cumplirían el requisito mínimo para permanecer. Otras, como Sanitas (2,22 %) o EPS Familiar de Colombia (1,69 %), quedarían por debajo del umbral. Aunque esos porcentajes parecen pequeños, en términos absolutos equivalen a más de 170.000 afiliados. Antioquia pasaría de tener cerca de 18 EPS operando a apenas cinco.
El decreto continúa. En departamentos de primera y segunda categoría (entre 390.001 y 2 millones de habitantes), la participación mínima exigida en afiliados es del 10 % para que las EPS puedan permanecer. Y en departamentos de tercera y cuarta categoría (entre 100.000 y 390.000 habitantes), el umbral sube al 15 %.
Es decir, en territorios más pequeños se exige una mayor concentración de afiliados para que la EPS pueda permanecer.
A nivel local, el decreto aprieta aún más las reglas. En todos los municipios el Gobierno quiere que queden por fuera las EPS que no alcancen al menos el 3 % de participación en el, por decirlo de alguna manera, el mercado local de salud. Es decir, no basta con tener autorización nacional o departamental: cada EPS deberá demostrar un volumen mínimo de afiliados en cada municipio donde quiera operar.
Además, y sumado a esa primera regla, se establece un tope al número de EPS según el tamaño de la población. En los municipios con más de 500.001 habitantes no habrá un límite numérico fijo, pero cada EPS deberá superar el 3 % de participación local. Es decir, en ciudades como Medellín, por ejemplo, en teoría podrían operar tantas EPS como el mercado soporte. No hay un número máximo predeterminado. Pero eso no significa que la puerta esté completamente abierta.
Para poder permanecer allí, cada EPS debe cumplir dos condiciones simultáneas: primero, alcanzar el umbral mínimo exigido a nivel departamental (en el caso de Antioquia, entonces al menos el 5 % de los afiliados del departamento) y, segundo, tener al menos el 3 % de los afiliados dentro de Medellín. Una EPS podría tener presencia en Medellín, pero si no llega al 5 % en todo Antioquia, tendría que retirarse igual. Y si cumple el 5 % departamental pero no alcanza el 3 % en la ciudad, tampoco podría quedarse. Las normas no actúan de manera aislada.
Hay municipios, mucho más pequeños, en los que sí hay un tope máximo de EPS. En aquellos con entre 100.001 y 500.000 habitantes solo podrán operar hasta cinco EPS; entre 50.001 y 100.000 habitantes, hasta cuatro; entre 30.001 y 50.000, hasta tres; entre 20.001 y 30.000, hasta dos; y en municipios con menos de 20.000 habitantes, únicamente una EPS podrá estar autorizada.
El papel de Nueva EPS y los estimativos
El decreto no menciona por su nombre a Nueva EPS, pero sí establece reglas muy claras para las aseguradoras que concentren el 20 % o más de los afiliados del país. Hoy, esa condición solo la cumple Nueva EPS. Como ya explicamos, sería la única con autorización para operar en todo el territorio nacional bajo el nuevo esquema.
El decreto la define, en la práctica, como una “EPS receptora obligatoria”. Esto significa que cuando otras EPS deban retirarse de un municipio por no cumplir los nuevos requisitos técnicos (por ejemplo, no alcanzar el porcentaje mínimo de participación), los afiliados no quedarán en el limbo. Serán redistribuidos mediante un mecanismo de asignación especial, y Nueva EPS deberá recibir a las personas que le sean asignadas por las autoridades, sin posibilidad de negarse.
Ahora, hay una serie de matices en esos traslados que son importantes. Si Nueva EPS ya es la que tiene mayor participación en un municipio, no se le asignarán más afiliados mientras existan otras EPS receptoras disponibles. La redistribución deberá hacerse priorizando a las que tengan menor participación local.
Sin embargo, es posible que, en muchos municipios, Nueva EPS sea la única EPS que quede. En municipios pequeños ( aquellos con menos de 20.000 habitantes) el decreto permite que opere solo una EPS. Si allí ya está Nueva EPS y las demás no cumplen los nuevos umbrales de participación (ni el municipal ni el mínimo departamental), podría terminar siendo la única EPS habilitada en ese lugar.
Algo similar podría ocurrir en municipios medianos donde el número máximo permitido sea dos o tres EPS. Si varias salen por no alcanzar los porcentajes exigidos, el mercado local podría concentrarse en muy pocos actores, e incluso en uno solo si no hay otras receptoras disponibles. Nueva EPS ya es la EPS más grande del país, con más de 11 millones de afiliados. Estimativos anteriores (realizados para el anterior intento del Gobierno de hacer esta reorganización y que no han sido actualizados para este decreto), sugerían que esta EPS podría pasar a tener más de 14.8 millones de afiliados, es decir, un crecimiento de más del 27%.
Eso preocupa a algunos en el sector salud porque la situación de Nueva EPS ha sido calificada como delicada por distintos actores del sistema. La entidad no ha publicado estados financieros actualizados desde hace dos años. A esto se suman reportes de deudas acumuladas con prestadores y tensiones en la red hospitalaria por retrasos en pagos. En ese contexto, la posibilidad de que reciba millones de afiliados adicionales genera inquietud: administrar una población mayor implica más obligaciones financieras, mayor contratación con clínicas y hospitales y una capacidad operativa robusta para garantizar continuidad en la atención.
Debido a su naturaleza (especialmente si se considera su componente público/mixto), el decreto le impone responsabilidades operativas estrictas a Nueva EPS. Deberá cumplir con la obligación de contratar al menos el 60% del gasto en salud con Empresas Sociales del Estado (ESE) debidamente habilitadas en los municipio; garantizar el acceso a servicios y tecnologías de salud a los nuevos afiliados desde el primer día de la asignación; y la obligación de tramitar de forma inmediata el traslado de miembros de un grupo familiar para evitar que queden separados entre distintas EPS durante el proceso de reorganización.
En contraste a Nueva EPS, varias de las EPS grandes perderían afiliados de manera muy importante. Sanitas, por ejemplo, bajaría de 5,9 millones a 4,9 millones (una caída del 16,6 %); Sura perdería cerca de 350.000 afiliados; Salud Total reduciría su población en más de 500.000 personas; y Coosalud caería casi un 30 %. Otras, como Famisanar y Asmet Salud, también registrarían descensos significativos. Aunque estos números no corresponden a una aplicación oficial del Decreto 0182 sino a ejercicios previos, muestran la magnitud del reordenamiento que podría darse: millones de personas cambiando de aseguradora y una concentración aún mayor en la EPS que ya hoy es la más grande del país.
La transición y los cambios de afiliados
La pregunta que se hacen muchos colombianos es qué va a pasar a partir de ahora. Lo primero que hay que decir es que, en teoría, el decreto no es inmediato.
El traslado no es automático. Se activa solo cuando la Superintendencia Nacional de Salud expida los actos administrativos que actualizan el ámbito territorial de las EPS. Eso todavía no ha ocurrido y podría tomar tiempo, porque implica revisar, caso por caso, qué entidades cumplen los nuevos criterios de permanencia, ajustar sus autorizaciones formales y notificar oficialmente cualquier modificación.
Sin esos actos administrativos no se puede iniciar la asignación especial de afiliados. Es decir, aunque el decreto ya esté publicado, su aplicación práctica depende de una serie de decisiones técnicas y jurídicas que no se han dado.
Solo después de que la Superintendencia actualice el mapa territorial de cada EPS, el Ministerio de Salud y la ADRES podrán empezar el proceso de redistribución en máximo cinco días. Como ya explicamos, en teoría la asignación no se haría al azar.
El decreto establece el criterio de “proporción inversa”: las EPS que tengan menor participación en un municipio recibirán una mayor parte de los nuevos afiliados. Además, incluye una regla para evitar concentración: si una EPS ya es la que tiene mayor participación en ese municipio, no se le asignarán más personas, siempre que existan otras receptoras disponibles. En casos especiales, como pacientes con enfermedades de alto costo o mujeres gestantes, la distribución será aleatoria y proporcional, buscando equilibrar el riesgo entre las aseguradoras.
El traslado será efectivo el primer día calendario del mes siguiente a la entrega oficial de la información por parte del Ministerio de Salud. Antes de que eso ocurra, las EPS receptoras deberán contar con al menos quince días calendario para preparar la transición y garantizar que no haya interrupciones en la atención.
En cuanto a los derechos de los usuarios, el decreto señala que la atención no puede suspenderse. La EPS saliente mantiene la responsabilidad hasta el día anterior a que el traslado sea efectivo, y la receptora asume desde el primer día.
Hay un punto muy importante y es la libre escogencia. La ley en Colombia garantiza que una persona puede elegir la EPS a la que quiere estar afiliada y cambiarse, siempre que cumpla los tiempos y requisitos establecidos. Ese principio ha sido uno de los pilares del sistema. Esa fue una de las críticas más fuertes al anterior intento de reorganización: que la asignación automática podía afectar la libre elección.
En el decreto expedido por el Gobierno, aunque el Estado hace una asignación inicial, los afiliados podrán ejercer su derecho a la libre elección y trasladarse a otra EPS después de 60 días calendario. Sin embargo, esa elección solo podrá hacerse entre las EPS que queden habilitadas en el municipio y que, además, cumplan los requisitos departamentales, según las nuevas reglas. Como ya hemos visto, es posible que en muchos lugares de Colombia, la opción sea solo Nueva EPS.
En el traslado de afiliados también se garantizará, en teoría, la unificación familiar: si un integrante queda en una EPS distinta a la del cotizante principal, podrá solicitar el traslado inmediato para reunificarse. En el caso de comunidades indígenas, sus miembros podrán solicitar traslado inmediato a otra EPS o EPSI, una vez cumplidos los procedimientos vigentes. Finalmente, el decreto también fija tiempos de transición para las entidades. Las reglas sobre permanencia, actualización del ámbito territorial y asignación de afiliados se aplicarán por única vez tras la publicación del decreto, con el propósito de estabilizar el sistema.
Ante todos estos cambios, el Gobierno contempla que las EPS que decidan retirarse voluntariamente de uno o varios municipios, tendrán un año para solicitarlo ante la Superintendencia, contado desde la actualización de su ámbito territorial.
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