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El Gobierno prepara otro importante cambio en el funcionamiento del sistema de salud. Lo hará amparado, en gran parte, por el decreto 0858 de finales de julio de 2025, con el cual reformó el sistema tocando las funciones de entidades como las EPS. En esta ocasión, el Ministerio de Salud apunta a algo igual de decisivo: la organización, habilitación, operación, seguimiento y evaluación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS). (Vea: Opinión: los impuestos saludables alargan la vida)
Aunque el nombre suene muy técnico, en términos prácticos las RIITS hacen referencia a cómo se articula la atención en salud dentro de un territorio. Se trata de que los hospitales, clínicas, centros de salud, laboratorios y demás prestadores funcionen como una red conectada, con roles definidos y comunicación fluida, en lugar de operar de manera aislada. En otras palabras, se trata del hospital, clínica o centro de salud al que tiene que acudir el usuario, y de cómo ese lugar se conecta con los demás niveles de atención.
Hoy en día, cada EPS es la que conforma y contrata su propia red de hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros. Es decir, el usuario solo puede acudir a esos prestadores que están en convenio con su EPS. El Minsalud quiere cambiar eso y otros aspectos clave.
EPS pierden más poder
Durante la mañana de este domingo, el Minsalud publicó un proyecto de resolución en el que cambia importantes elementos en este tema. Hoy, como ya se mencionó, las EPS son las encargadas de conformar y contratar su propia red de servicios. En el proyecto de resolución, esa lógica cambia: aparecen las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIITS), que no dependerán solo de una EPS, sino que se organizarán territorialmente bajo lineamientos del Ministerio de Salud y con el apoyo de los Consejos Territoriales de Seguridad Social. En estas redes participarán gobernaciones, alcaldías, EPS, hospitales, clínicas, centros de salud y proveedores de tecnologías médicas.
Es decir, en lo planteado por Minsalud las EPS pierden la autonomía total que hoy tienen en este tema, y pasan a integrarse en una red común definida por el territorio, donde las reglas de juego las marca el Ministerio de Salud junto con las autoridades locales.
La operación para conformar una red se desarrollaría así, según el documento conocido: en cada departamento o distrito, el Comité de Coordinación de la RIITS se reúne para decidir cómo se organizará la red de hospitales, clínicas, centros de atención y proveedores de tecnología en salud. Allí se deja todo por escrito en un acta. Una vez la propuesta está lista, la secretaría de salud del departamento o distrito tiene siete días hábiles para enviar ese documento al Ministerio de Salud. Como excepción, cuando apenas arranca la norma, se da un plazo de hasta tres meses para radicar la primera propuesta.
El Ministerio de Salud analiza la propuesta. Si cumple con los requisitos, en un máximo de 30 días hábiles entrega un Certificado de Habilitación, que significa que la red ya puede operar formalmente. Si encuentra errores o vacíos, devuelve la propuesta con observaciones a través de un sistema en línea. En ese caso, la secretaría de salud tiene 15 días para hacer los ajustes y reenviar. La habilitación, dice el proyecto de resolución, no es un “sí” definitivo. Cada red debe presentar un plan progresivo que muestre cómo irá creciendo en infraestructura, talento humano, tecnología y capacidad de atención. El Ministerio aprueba ese plan y hace seguimiento permanente para que se cumpla.
Algo clave es que serán las entidades territoriales las que suscribirán lo que el proyecto de resolución llama “acuerdos de voluntades”. Esto no es más que los contratos que aseguran cómo se prestarán los servicios de salud con los hospitales y clínicas.
La medida, que ya había sido anunciada por Minsalud hace algunas semanas, ha despertado opiniones divididas. Sus críticos señalan principalmente dos riesgos. El primero, la limitada capacidad técnica y administrativa que podrían tener alcaldías y gobernaciones para diseñar, poner en marcha y gestionar una red tan compleja de hospitales, clínicas y centros de salud. El segundo, el temor a que el proceso de selección y contratación de prestadores termine permeado por intereses políticos o clientelistas, lo que podría afectar la transparencia y, en últimas, la calidad de la atención que reciben los usuarios.
El Gobierno, por otro lado, señala que darle a los entes territoriales la responsabilidad de organizar las redes permitirá una planeación más ajustada a la realidad de cada región. En lugar de que las EPS armen sus redes pensando en criterios financieros, serán los municipios y departamentos los que podrán decidir según las necesidades reales de la población. (Puede ver: ¿Qué está pasando con la Nueva EPS y Petro?)
Pero el proyecto de resolución publicado no se queda solo en ello.
CAPS y atención primaria
En el nuevo modelo, las RIITS se estructurarán en dos grandes niveles. El primero es el nivel primario, que corresponde a la baja y mediana complejidad, con presencia en municipios y subregiones. Allí entran en juego los centros de salud de barrio o los hospitales municipales, encargados de consultas generales, controles de embarazo o cirugías básicas. El artículo 14 del proyecto de resolución habla de cómo se debe fortalecer el nivel primario de atención en salud, que es la puerta de entrada de los usuarios al sistema. La idea es que los centros de salud de primer nivel no solo atiendan consultas médicas, sino que tengan una visión más amplia, que incluya salud pública, determinantes sociales (como vivienda, educación, alimentación), y un enfoque diferencial.
En la práctica, el nivel primario ofrecerá desde promoción y prevención hasta consultas médicas y odontológicas, vacunación, urgencias, atención del parto, hospitalización básica y algunos procedimientos quirúrgicos. También contará con servicios de laboratorio, imágenes diagnósticas y terapias de rehabilitación. Los centros que logren integrar esta amplia oferta se denominarán Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). Estos CAPS no funcionarán de manera aislada: se articularán con las entidades territoriales y apoyarán procesos de salud pública, a través de equipos de salud que trabajarán en las comunidades.
El artículo 15 introduce la idea de la adscripción poblacional, un tema que ha despertado bastante polémica en las discusiones sobre la reforma a la salud. Cada persona, familia o comunidad será asignada a un CAPS cercano a su lugar de residencia. Ese centro se convertirá en su puerta de entrada al sistema y en el responsable de hacer seguimiento continuo a su salud, evitando la fragmentación de la atención.
La asignación tendrá en cuenta la ubicación geográfica, la capacidad instalada del CAPS, el número de habitantes y las condiciones sociales y de salud del territorio. Una vez hecha la adscripción, la población será informada sobre el centro que le corresponde y los servicios disponibles, así como los canales de referencia a otros niveles de complejidad. En otras palabras, cada ciudadano tendrá un “centro de referencia” en su zona, encargado de su cuidado integral. Estos CAPS serán la base sobre la que se organizarán las redes territoriales de salud, buscando mayor continuidad en la atención.
Anticipándose al debate que generará esa adscripción, el Ministerio de Salud aclara expresamente que la “adscripción poblacional no sustituye el proceso de afiliación de la población al sistema de salud a cargo de las Entidades Promotoras de Salud – EPS”.
El segundo nivel en las redes es el nivel complementario, que reúne la alta complejidad en ciudades o centralidades departamentales. Este nivel está conformado por hospitales universitarios y clínicas de alta especialización que realizan tratamientos de cáncer, trasplantes o cirugías complejas, que, además, son las más caras en el sistema.
Su organización dependerá, dice el documento, de las necesidades de cada departamento o distrito, con una lógica de centralidad: algunos servicios se ubicarán a nivel subregional, departamental o distrital, mientras que otros —por su alta complejidad— se concentrarán en centros regionales o nacionales. Esto significa que no todos los municipios tendrán acceso directo a todos los servicios, pero sí deberán estar articulados para garantizar que los pacientes lleguen de forma oportuna a donde se encuentren disponibles.
El corazón de este nivel es el sistema de referencia y contrarreferencia. Desde el nivel primario (el CAPS o centro de atención básica) se enviará al paciente al nivel complementario cuando se requiera atención más especializada. Una vez tratado, el paciente debe volver a su centro de origen para dar continuidad al cuidado, evitando que se pierda el seguimiento. Este mecanismo será obligatorio, con protocolos estandarizados, trazabilidad clínica y administrativa, y soportado en sistemas de información interoperables y en la historia clínica electrónica compartida.
Coordinación, la gran pregunta
El proyecto de resolución le da un rol muy importante en la coordinación de todo este proceso a una instancia llamada Comité de Coordinación de la RIITS. Este comité funciona como la gran mesa de trabajo donde se sientan todos los actores del sistema de salud en un departamento o distrito: secretarías de salud, EPS, hospitales públicos y privados, clínicas de diferentes niveles de complejidad, profesionales independientes, servicios de transporte de pacientes, asociaciones de usuarios, veedurías ciudadanas, organizaciones comunitarias e incluso la academia.
Su tarea principal es garantizar que la red se organice de manera equilibrada y que funcione como un solo engranaje. Allí se deciden asuntos claves: qué instituciones conforman el nivel primario y el complementario, cómo se hará la adscripción de la población, qué mecanismos de referencia y contrarreferencia se utilizarán para asegurar la continuidad de la atención, cómo se fortalecerá el talento humano y qué estrategias de participación social se implementarán para incluir la voz de las comunidades.
En pocas palabras, y según siempre el documento, el Comité no solo planifica, sino que también hace seguimiento y evaluación. Revisa indicadores de acceso y calidad, analiza los resultados en salud y define correctivos cuando algo no está funcionando.
Una de las preguntas que siempre han planteado los críticos de esta propuesta es cómo garantizar que la necesidad de diálogo entre tantos actores no termine convirtiéndose en un obstáculo para el paciente. Un ejemplo donde se pueden ver claramente esos riesgos es en el sistema de referencia y contrarreferencia. En términos simples, se trata del mecanismo mediante el cual un paciente que no puede ser atendido en su puesto de salud primario es remitido a un hospital de mayor complejidad, y luego, una vez estabilizado o tratado, regresa a su centro de atención inicial para continuar el seguimiento.
En el proyecto de resolución, se señala que en este proceso participarán varios actores con diferentes responsabilidades. Las EPS o quien haga sus veces, deben diseñar y documentar todo el proceso. Eso significa establecer los protocolos, definir quién remite al paciente, cómo se hace la remisión, qué documentos la acompañan y cómo se garantiza que esa información esté disponible en todo momento. Además, deben asegurar la trazabilidad clínica y administrativa, es decir, que quede registro claro de cada paso.
Por otro lado, los entes territoriales (como las gobernaciones y alcaldías), a través de los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias – CRUE: tienen un papel clave en las situaciones críticas, como emergencias y urgencias. Ellos coordinan el Sistema de Emergencias Médicas del territorio, asegurando que haya comunicación fluida con toda la red para que el paciente llegue rápido y seguro al lugar donde puede ser atendido.
Esto es algo un poco más complejo y diferente a lo que sucede hoy. Hoy en día, el proceso de referencia y contrarreferencia depende de la EPS: si un paciente necesita ser remitido, la EPS decide a qué clínica u hospital enviarlo, de acuerdo con la red que tenga contratada.
Con este documento —que seguramente abrirá un nuevo frente de debates jurídicos— el Ministerio de Salud avanza en la puesta en marcha de un modelo renovado de atención, incluso mientras la reforma sigue empantanada en el Congreso de la República.
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