La incertidumbre sobre el estado del sistema de salud en Colombia se intensificó un poco más en los últimos días. Este miércoles, el Ministerio de Salud presentó una denuncia penal ante la Fiscalía General de la Nación contra el gestor farmacéutico Audifarma, señalando presuntas irregularidades por acaparamiento de medicamentos. La acción no fue inesperada, pues el presidente Gustavo Petro ya lo había sugerido el martes durante el Consejo de Ministros televisado. En esa reunión, el Gobierno lanzó una propuesta que ha hecho mucho ruido en el sector: eliminar a estos intermediarios de toda la cadena de suministros.
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El superintendente de salud, Giovanny Rubiano García, presentó una serie de medidas con las que el Gobierno busca hacer frente a las dificultades que denuncian los pacientes en el país. Entre ellas, destacó la “eliminación de los gestores farmacéuticos”. Según un gráfico en el que estos actores aparecían marcados con una gran X, la propuesta del Gobierno permitiría a las EPS negociar directamente con los laboratorios farmacéuticos “para evitar la intermediación”. Esto permitirá, según Rubiano, “mejorar la eficiencia del uso de recursos, garantizar la entrega de los medicamentos y la satisfacción de los usuarios”.
La propuesta de Rubiano plantea que las EPS paguen directamente a la industria farmacéutica, que se encarga de producir o importar los medicamentos, y que los entregaría a “operadores logísticos”. Estos últimos, que incluirían hospitales públicos y empresas como 472 y Drogas La Rebaja, asumirían la responsabilidad de almacenar, distribuir y dispensar los insumos y fármacos. “Ya tenemos varias mesas de negociación para la dispensación de los medicamentos e insumos para que estos lleguen al domicilio de los usuarios. Con esto fortaleceremos la red pública y ya no habrá este monopolio en el país”, prometió Rubiano.
Sin embargo, la idea no parece fácil de aplicar. “Se está subestimando el papel y la importancia de los gestores”, cree Jaime Alejandro Hincapié, vicedecano de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Alimentarias de la Universidad de Antioquia. “Esto no se trata de solo un proceso logístico en donde se recibe y se entrega un medicamento. Implica más que eso y no verlo podría representar un retroceso muy lamentable en el sistema”.
El papel de los Gestores
Los gestores nacieron (y siguen siendo) como intermediarios en el acceso a medicamentos. Las EPS, principales responsables de garantizar la entrega de los tratamientos a sus afiliados, los contratan para cumplir con esta función. Los gestores, a su vez, establecen contacto con la industria farmacéutica, adquieren los medicamentos y coordinan su distribución a los pacientes, ya sea a través de farmacias, entrega domiciliaria o puntos de dispensación habilitados. Esto significa que, a pesar de que la EPS es la única responsable legal de garantizar el acceso a los medicamentos, la operación final recae en otro actor.
No fue sino hasta 2019, con las leyes 1955 y 1966, que el Ministerio de Salud incorporó a estos actores como sujetos de vigilancia de la Superintendencia de Salud, en reconocimiento de las obligaciones que ya desempeñaban dentro del sistema. Estas normativas establecen la figura de los gestores, pero no reglamentan sus responsabilidades de manera precisa. En otras palabras, aunque la Supersalud tiene la facultad de supervisarlos y sancionarlos —como ya lo ha hecho con Audifarma—, no existe una normativa clara que defina en detalle sus funciones dentro del sistema. Esto es particularmente importante porque, como reconocían desde la Supersalud para un artículo previo , en el Gobierno consideran que estos actores han crecido y adquirido un rol determinante que no está siendo controlado adecuadamente.
Esto se ha reflejado, por ejemplo, en los adjetivos que ha usado el presidente Petro para referirse a estas empresas, en especial, a Audifarma. Las ha señalado de conformar monopolios, acaparar medicamentos y generar “falsa escasez”. Incluso sugirió que todo hace parte de “un plan pérfido y asesino” y los tildó de “verdaderos vampiros asesinos”.
Sin embargo, no todos tienen esa noción. “El cómo se ha articulado la cadena hoy, tiene más virtudes que desventajas. Por supuesto, hay problemas de oportunidad en la dispensación, hay gente que sufre. Reconocer las virtudes no invalida que haya problemas. Pero sobre esas virtudes hay que seguir construyendo”, dice Hincapié. El académico pone un par de ejemplos. Sin duda, dice, estas empresas han invertido en tecnología con la que antes el país no contaba. En infraestructura, por ejemplo, los gestores han logrado establecer una red de distribución que ha permitido llegar a los rincones más alejados de Colombia. Han implementado centros de reempaque, creado un transporte especializado, y adoptado algunas tecnologías para garantizar la correcta preservación de los fármacos.
“Solamente basta ver el sitio donde la Supersalud fue a hacer la auditoria. Es un centro de distribución de Audifarma en Funza que parece ser el único en América Latina de alistamiento y abastecimiento al tiempo. Normalmente, el alistamiento se hace en una bodega y se almacena en otra. Eso requirió seguramente una gran inversión”, dice Johnattan García Ruiz, investigador en sistemas de salud de la Universidad de Harvard. Efectivamente, el Centro de Distribución Aurora de Audifarma es uno de los centros de distribución de medicamentos más grandes y tecnificados de Latinoamérica, en el que se pueden alistar y distribuir, en promedio, unos 30.000 ítems de medicamentos diarios.
El gestor, entonces, no solo recibe un pedido de la EPS, va y lo compra a la farmacéutica y lo entrega a los pacientes. Coordina cadenas logísticas, hace el almacenamiento (que no es fácil, dado que muchos medicamentos requieren estrictas cadenas de frío para conservar su eficacia) y gestiona la distribución de insumos a lo largo del país. “Lo que hemos ganado en riqueza técnica es indudable. Pero no solo eso, también hacen seguimiento a los pacientes y tienen un servicio profesional farmacéutico. Entonces no solo es un tema logístico, sino también gestión clínica”, agrega Hincapié. Por supuesto, en esta cadena no todo funciona bien. “Hay asimetrías de información y vacíos en la regulación”, reconoce.
También hay una cuestión de precios que genera inquietud. En el Consejo de Ministros, Rubiano presentó datos sobre los costos de la intermediación que hacen los gestores. En el ejemplo que eligió, un medicamento para la hipertensión pulmonar arterial, cuyo precio de laboratorio es de $137.711, puede llegar a costar $227.154 cuando atraviesa el máximo nivel de intermediación. Algo similar ocurre con un estimulante cardíaco, cuyo precio base de $1.644.008 y puede elevarse hasta $2.628.893. “Entre más específico el medicamento y la enfermedad sea más difícil de tratar, los sobrecostos se van a elevar”, dijo el supersalud.
Sin embargo, Rubiano usó los datos del “máximo nivel de intermediación”. En la misma gráfica estaba la “intermediación promedio ponderada”. Esto es importante porque muestra que, si bien en algunos casos extremos la intermediación de los gestores puede encarecer los medicamentos hasta en un 60 % o 65 %, en promedio el aumento de costos es menor. En el caso del medicamento para la hipertensión pulmonar arterial, la intermediación promedio ponderada incrementa el precio en un 15% en lugar del 65% del caso máximo.
Lo mismo ocurre con el estimulante cardíaco, donde el aumento promedio es del 37%, por debajo del 60% en la situación más desfavorable. Se trata de incrementos que pueden obedecer no necesariamente a sobrecostos irregulares. Por ejemplo, dispensar medicamentos en zonas apartadas del país implica costos adicionales en transporte, almacenamiento y distribución, especialmente cuando se requieren condiciones especiales como cadenas de frío.
Otro factor a considerar es la negociación con los laboratorios: no todas las EPS tienen la capacidad de obtener los mismos precios. Pero ahí hay también un riesgo de la cadena que destacan personas como Ismael Basto, subdirector de cadena de abasteciendo de suministros de una importante institución hospitalaria en Bogotá y aliado estratégico de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. “Los gestores son una buena idea, en principio, porque son agentes especializados para ese trabajo. El problema que ha enrarecido la cadena es cuando se vuelven integraciones verticales de algunas empresas. Se crea la sombra de la sobrefacturación que encarecen los servicios. Eso se ha visto”.
Es decir, cuando los gestores no solo actúan como intermediarios neutrales, sino que forman parte de conglomerados empresariales con intereses en varias etapas de la cadena de suministro, se abre la puerta a posibles conflictos de interés. En estos casos, una misma organización puede influir en la compra, distribución y dispensación de los medicamentos, lo que le permite fijar precios internamente y limitar la transparencia en los costos reales. Este tipo de integración vertical puede generar riesgos como la sobrefacturación, donde los precios finales que pagan las EPS terminan inflados artificialmente en comparación con los costos reales de adquisición. Con todas estas ventajas y desventajas, ¿es viable, entonces, eliminarlos de la cadena y que las EPS asuman esa función, como quiere el Gobierno?
Sí, pero ¿a qué costo?
Uno de los objetivos que el Gobierno parecería estar persiguiendo con la posible eliminación de los gestores es reducir el costo de la operación. La lógica parece sencilla: sin empresas como Audifarma o Cruz Verde, se eliminaría el cobro que hacen por la intermediación en la compra, almacenamiento, distribución y dispensación de medicamentos. “Y claro, eso podría reducir ciertos márgenes, lo cual podría bajar el precio de los medicamentos. Pero, en contraparte, también podría generar un incremento de los costos por parte de las EPS que deben asumir esas funciones”, dice Erwin Hernández, investigador en Atención Primaria y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. Se refiere a que, eliminando a Audifarma de la ecuación, no se elimina la necesidad de gestionar la cadena de suministro de los medicamentos.
En este punto, para simplificar el tema, podemos dividirlo en dos grandes ejes: la compra y la distribución de medicamentos. En cuanto a la compra, Rubiano propone una “negociación conjunta entre EPS y laboratorios para consolidar la demanda y obtener mejores precios en la adquisición de medicamentos”. Sin embargo, García advierte que esta estrategia presenta varios problemas. “Las EPS no pueden sentarse a determinar precios de fármacos. Legalmente, no pueden hacerlo, porque es una práctica restrictiva de la competencia”, dice. Las EPS, cuya propiedad—exceptuando a la Nueva EPS—pertenece a privados, aunque algunas hoy estén intervenidas por el Gobierno Nacional, no pueden reunirse para acordar los precios a los que adquirirán los medicamentos de la industria.
La alternativa sería que el Ministerio de Salud asumiera la compra de medicamentos mediante un mecanismo conocido como compra centralizada. Carlos Mario Ramírez, exdirector de la Adres y 4 de Mnsalud, sabe bien de ese tema. Él fue clave en el proceso de adquisición conjunta de medicamentos de alto costo para tratar enfermedades como la hepatitis C que el país realizó para los años 2017 y 2018, logrando una reducción de precios del 80 % y generando ahorros significativos para el sistema de salud. En términos simples, el Gobierno adquiere directamente los medicamentos en grandes volúmenes, negociando con los laboratorios para obtener mejores precios y asegurar el abastecimiento.
Pero la experiencia de Colombia en este tema ha sido principalmente la compra de medicamentos a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En este esquema, es la OPS quien negocia directamente con los laboratorios farmacéuticos, consolidando la demanda de varios países para obtener mejores precios.
Incluso si el Gobierno se planteara hacerlo, dice Ramírez, la situación no es fácil. “La compra centralizada con medicamentos de enfermedades de alto costo es viable. La EPS me pasa los diagnósticos de los pacientes y reclama en el Ministerio el tratamiento correspondiente. Eso es posible cuando se trata de relativamente pocos pacientes, pero plantearlo para los hipertensos, los hipoglucemiantes, los antibióticos o cualquier medicamento de alto consumo es otra cosa. La logística del almacenamiento y la distribución se vuelven un reto monumental”, advierte el exfuncionario del Minsalud.
Ramírez es claro: “El soporte logístico que implica llevar el medicamento de la industria farmacéutica al sitio donde el paciente accede al medicamento, es imprescindible”. Ahí llegamos entonces a esa segunda línea: la distribución. “El Gobierno ha planteado que eso lo haga Drogas la Rebaja, pero no tiene ni la experiencia ni la capacidad para hacerlo”.
Fue hace ya casi dos años, en el Ministerio de Salud liderado por Carolina Corcho, cuando surgió por primera vez la idea de usar a Drogas La Rebaja como un dispensario de medicamentos del sistema de salud. Hoy, sin embargo, no ha pasado. El Supersalud propone, además, que se fortalezca la red pública hospitalaria, se incluya el ingreso de operadores logísticos propios, especialmente desde hospitales públicos, para garantizar distribución oportuna. Pero todos con quienes hablamos concuerdan en que para hacer esto, los hospitales tendrían que hacer inversiones en capacidades que hoy no tienen.
“Todo esto podría pasar eventualmente. Pero en el corto y mediano plazo, eliminar a los gestores tendría consecuencias, porque nadie cuenta con la capacidad para asumir su papel”, advierte Hernández, de la Universidad de la Sabana. “Se requeriría infraestructura logística y tecnológica, con sistemas de información que permitan la trazabilidad de los medicamentos, el control de calidad y la gestión de pedidos. Además, las EPS o la entidad que lo haga, tendría que contratar personal y asumir nuevas funciones, como la negociación con proveedores. Esto implicaría inversiones”, explica. Y todo esto, añade, en un contexto donde el sistema ya enfrenta problemas financieros, “representaría una carga aún mayor”.
Con él concuerdan tanto García como Hincapié: nada impide que en un futuro las EPS puedan hacer compras directas de medicamentos y asumir funciones de distribución, pero se necesitarían nuevos marcos y modelos de operación que hoy no existen. Al final, agrega Basto, de la Universidad de los Andes, “las EPS podrían volver, al final, a tercerizar el asunto. Lo más importante ahora es develar el flujo de los recursos en la salud. Siendo una cadena, uno depende del que está atrás. El gestor farmacéutico depende de la EPS, y la EPS depende del Gobierno. Eso es lo que mueve la máquina y sobre eso faltan claridades”.
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