Este miércoles, 5 de marzo, se retomaron las discusiones de la reforma a la salud, en medio de un intenso debate lleno de controversia.
El inicio de la discusión tardó un par de horas. Varios congresistas insistían en que no era viable llevar a cabo el debate hasta que el Ministerio de Salud comenzara a cumplir las órdenes de la Corte Constitucional respecto al ajuste de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y los presupuestos máximos.
Sin embargo, la discusión inició y se prolongó casi hasta la media noche. Tras varias horas, la Cámara de Representantes aprobó la mayoría de los artículos. Tan solo quedan 8 que, como todo parece indicar, tendrán luz verde este jueves, 6 de marzo.
Aquí un resumen de cómo fue la jornada:
Se reprograma el debate
Luego de que demorarán un poco más de tres horas debatiendo el bloque de 12 artículos, el presidente de la Cámara, Jaime Raúl Salamanca, ordenó que se levantara la sesión y señaló que el debate continuaba el jueves, 6 de marzo, a las 8:00 a.m.
Comienza la votación del bloque
Después de más de tres horas de discusión, los congresistas votaron por este bloque de artículos. Los artículos 31 y 33 quedaron como estaban en la ponencia pasada.
Los resultados quedaron así: 86 votos por el sí y 23 por el No.
12 de los artículos más controversiales
Los congresistas dicutieron los artículos 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, y 39 del título IV sobre la organización del sistema, algunos de los que más controversia han generado. Los artículos 28, 29, 30 y 31 son claves porque son los que involucran a las EPS.
El artículo 28, por ejemplo, define la naturaleza y funciones de las Gestoras de Salud y Vida, en lo que hoy se convertirían las EPS. Las Gestoras tendrán la la responsabilidad de gestionar integralmente el riesgo en salud, así como la operación del sistema en los territorios asignados. Para ello, deben identificar y analizar los riesgos en salud de la población, incluyendo a quienes están sanos, en coordinación con los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). También deben conformar y organizar las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS) junto con las autoridades locales, garantizando así un adecuado acceso a los servicios médicos en todos los niveles de complejidad.
Otra de sus funciones clave será la planificación estratégica y la gestión de riesgos en salud en conjunto con las entidades territoriales, desde la atención primaria hasta los servicios de mayor complejidad. Para ello, deberán diseñar e implementar planes de intervención que optimicen la respuesta del sistema ante la demanda de servicios de salud.
Además, deberán desarrollar modelos predictivos que permitan anticipar y mitigar riesgos en la salud de la población. Las Gestoras deberán garantizar la continuidad en la atención de los pacientes dentro de las RIITS. Deben gestionar un sistema eficiente de referencia y contrarreferencia de pacientes.
Todas estas funciones han generado un gran debate porque, para los congresistas de la oposición y para algunos sectores académicos, fragmentan la responsabilidad de los actores. Lo que esto quiere decir es que funciones como la organización de las redes de servicio recae en varios actores (las Gestoras y las Secretarías de Salud), lo que significa, para los críticos del proyecto, que la toma de decisiones puede volverse más compleja y menos eficiente.
Otro de los compromisos de estas entidades auditar la calidad de los servicios prestados, verificar la facturación y gestionar los pagos de las prestaciones económicas en coordinación con la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES).
El artículo 29 establece las condiciones para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) puedan transformarse en Gestoras de Salud y Vida o retirarse voluntariamente del sistema. Para ello, se fija un plazo de tres meses a partir de la expedición de la reglamentación sobre la habilitación y autorización de las Gestoras. Durante este tiempo, las EPS deberán presentar su decisión ante el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), ya sea para acogerse a la transformación o iniciar su retiro voluntario.
Si una EPS decide transformarse en Gestora, deberá presentar un proyecto de habilitación junto con un plan de saneamiento que garantice el pago de sus deudas en un máximo de 18 meses. Este plan deberá incluir acuerdos de pago con acreedores o garantías financieras y será supervisado por la Superintendencia. En caso de incumplimiento, la EPS entrará en vigilancia especial para evaluar si puede continuar con la transformación.
Por otro lado, si la EPS opta por no transformarse, deberá presentar un plan de retiro voluntario con un esquema claro para la liquidación de sus pasivos en un plazo máximo de 24 meses. En este proceso, se debe priorizar el pago de las deudas a los trabajadores de la salud, sin importar su tipo de vinculación. Si este plan no es aprobado o se incumple, la EPS será intervenida forzosamente por la Superintendencia. En caso de que una EPS no manifieste ninguna intención dentro del plazo estipulado, se dará inicio automático a su proceso de retiro.
Asimismo, el artículo contempla la posibilidad de otorgar una habilitación transitoria a las EPS que presenten su plan de habilitación y saneamiento conforme a los parámetros establecidos en la ley. Si la Superintendencia lo aprueba, se suspenderán temporalmente los requisitos de habilitación financiera aplicables a las EPS, permitiendo así el cumplimiento de los planes de transformación bajo un régimen de transición.
El artículo 30, a su vez, que las EPS deberán organizarse en subregiones funcionales, priorizando su experiencia en la gestión del riesgo en salud en los territorios donde han obtenido buenos resultados. En estos espacios podrán establecerse como Gestoras de Salud y Vida, siempre que cumplan con los requisitos exigidos y se articulen con los CAPS locales. En cuanto a la prohibición de la integración vertical en los servicios de mediana y alta complejidad, las EPS tendrán dos años para cumplir con esta disposición. Sin embargo, en zonas con baja densidad poblacional o infraestructura hospitalaria insuficiente, la Superintendencia podrá otorgar una prórroga de hasta un año adicional.
Este artículo también establece varias disposiciones sobre el proceso de transformación. No se trata de una liquidación, sino de una disolución, donde los activos, pasivos y patrimonio pasarán a la Gestora de Salud y Vida, que asumirá sus derechos y obligaciones. La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de autorizarlo.
Finalmente, las EPS que administren Planes Voluntarios en Salud (como medicina prepagada o planes complementarios) deberán separar esta operación dentro del periodo de transición. Las EPS que decidan no transformarse podrán continuar ofreciendo estos planes bajo la reglamentación vigente.
El artículo 31 ha sido uno de los más criticados por la oposición. Las Gestoras de Salud y Vida recibirán mensualmente el 5% del valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada persona a su cargo, como reconocimiento por sus funciones. Esta remuneración estará sujeta a la reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social. Si una gestora no cumple con los estándares de calidad, oportunidad e integralidad definidos en la Ley, su pago podrá reducirse hasta en un 30%. Si reincide en dos periodos consecutivos, será sometida a supervisión especial por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Para la oposición de la reforma a la salud, el proyecto favorece a las Gestoras de Salud y Vida al garantizarles una retribución económica considerable, pese a que asumirán menos funciones en comparación con las actuales EPS.
Los artículos 32, 33, 34, 35 y 36 versan sobre las redes de servicios (hospitales y clínicas) y sobre los Centros de Atención Primaria en Salud. El 32 establece la creación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS), un modelo de organización destinado a mejorar la prestación de servicios de salud en los territorios. Estas redes estarán conformadas por instituciones públicas, privadas y mixtas.
Las RIITS operarán bajo el modelo de Atención Primaria en Salud (APS), priorizando la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la atención integral con un enfoque familiar y comunitario.Para su funcionamiento, se establecerán dos niveles de atención. El primero, conformado por los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y los Equipos de Salud Territoriales, será el punto de entrada al sistema y se encargará de ofrecer servicios básicos como consultas médicas, vacunación y seguimiento de enfermedades crónicas. El segundo nivel, de carácter complementario, estará integrado por hospitales e instituciones de mediana y alta complejidad, donde se prestarán servicios especializados. Las Gestoras en conjunto con las entidades territoriales, serán responsables de conformar estas redes a través de acuerdos de cooperación. Además, deberán establecer convenios de desempeño con los CAPS e instituciones de mayor complejidad, definiendo objetivos en salud, criterios de calidad y mecanismos de verificación de uso eficiente de los recursos.
El artículo 33 establece que el proceso de organización y conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS), que estará a cargo de las Direcciones departamentales, distritales y municipales de Salud. Para su conformación, las autoridades locales trabajarán en conjunto con las Gestoras de Salud y Vida, las cuales deben estar debidamente autorizadas para operar en cada región. El Ministerio de Salud y Protección Social será el encargado de habilitar y autorizar las RIITS en las distintas subregiones funcionales.
Entre esos criterios, agrega el artículo 34, se incluyen la implementación de un modelo de atención integral, la rectoría y gobernanza de la red, una organización eficiente con tecnologías y sistemas de soporte clínico, un sistema de asignación de incentivos basado en resultados, y la obligación de demostrar impactos positivos en salud pública a través de indicadores medibles. La supervisión del cumplimiento de estos criterios estará a cargo de las Gestoras de Salud y Vida, las Direcciones de Salud departamentales y municipales, y la Superintendencia de Salud.
El artículo 35 define los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), que serán las unidades que brindarán el primer contacto con el sistema de salud. Serán financiados con recursos de la Cuenta de Atención Primaria en Salud.
Los CAPS, por su parte, serán responsables de actividades como la adscripción de personas al sistema, atención al ciudadano, prestación de servicios médicos, vigilancia en salud pública y trabajo en conjunto con otros sectores. También estarán coordinados con las Gestoras de Salud y Vida para mejorar la atención. Cada CAPS contará con Equipos de Salud Territoriales, conformados por personal de distintos niveles (comunitarios, técnicos, profesionales y especialistas) que se encargarán del cuidado integral de familias y comunidades en sus zonas asignadas. El Ministerio de Salud y Protección Social será el que defina en un plazo de seis meses aspectos clave como su estructura, ubicación y funcionamiento.
Los CAPS También facilitarán el acceso a medicamentos y coordinarán programas de salud pública en temas clave como salud sexual y cambio climático, se lee en el artículo 36. En administración y atención al ciudadano, actuarán como articuladores del sistema de referencia y contrarreferencia, minimizando trámites y mejorando la experiencia del usuario. La idea es que los CAPS y las Gestoras intercambiarán información.
El artículo 37 establece el sistema de referencia y contrarreferencia, asegurando el “acceso oportuno y eficiente a los servicios de salud en las Redes Integradas e Integrales Territoriales de Salud (RIITS)”.
Finalmente, el artículo 38 establece la prestación especial de servicios de salud para personas con enfermedades de alto costo, como el cáncer y enfermedades huérfanas. El Ministerio de Salud garantizará una Red Nacional de Atención en Salud dentro de las RIITS, asegurando diagnóstico, adquisición y distribución de medicamentos sin importar la ubicación del paciente o la institución.
Incomodidad por la votación de 12 artículos
Después de la votación, el presidente de la Cámara, Jaime Raúl Salamanca, señaló que se discutirán y votarán de los artículos 28 al 39, que corresponden al bloque de la transformación de la EPS.
Este bloque, sin embargo, generó molestia entre los congresistas. Juvinao, por ejemplo, señaló que, “tuviera consideración para aquellos que estaban siendo críticos con la reforma y por las maneras en las que la Corte Constitucional ha dicho que puedan organizar los artículos”.
Para Juvinao no es posible que en una misma tanda se debata temas álgidos como las redes, que es un “aspecto medular de la reforma” y al mismo tiempo los Centros de Atención Primaria (CAPS). “El bloque que nos hace votar me parece abusivo con el principio de garantía de deliberación”, añadió.
Frente a este panorama, Andrés Forero, quien compartió la opinión de Juvinao, sugirió que este bloque se dividiera en dos, así cada articulado y proposición se pudiera debatir de forma adecuada.
El representante David Racero, por su parte, pidió no destinar más tiempo y anotó que la reforma a la salud ha sido de las más discutidas en la historia del Congreso.
Votación de los artículos 14 al 20
Tras un agitado debate, los congresistas votaron por la aprobación de los artículos 14, 15, 17, 18, 19 y 20 con las proposiciones avaladas. En cuanto al artículo 16, tendrá ponencia. El resultado final fueron 88 votos por el Sí y 21 votos por el No.
Con esta votación, los congresistas ya han aprobado 42 artículos del proyecto de reforma a la salud.
Se discuten, en bloque, desde el artículo 14 al 20
Los congresistas empezaron la discusión, en bloque, de los artículos 14 al 20. El artículo 14, por ejemplo, permite el traslado de recursos entre las cuentas. Es decir, los recursos de la Cuenta de Atención Primaria en Salud y la Cuenta de Fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria podrían transferirse a la Cuenta General para el Manejo y Destinaciones de los demás recursos del Fondo Único Público de Salud, o viceversa, según las necesidades del sistema.
No obstante, algunos congresistas de la oposición y de partidos independientes advierten que esta flexibilidad podría generar desequilibrios en la distribución de los fondos. Su principal preocupación es que los recursos destinados a la atención de mediana y alta complejidad resulten insuficientes.
Otro de los artículos que se discutió fue el 17, el cual señala que con los recursos de esta cuenta se pagarán los servicios de mediana y alta complejidad, incluyendo hospitales públicos, privados y mixtos que forman parte de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS). También cubre medicamentos, insumos médicos, prótesis y órtesis, garantizando el acceso a tratamientos especializados.
Los artículos 19 y 20 también son importantes. Allí se propone el camino a través del cual la Adres pagará los servicios de salud. Cuando un prestador haya brindado un servicio de salud, deberá presentar la factura correspondiente tanto a la Adres como a la Gestora de Salud y Vida. A partir de este momento, la Adres tendrá un plazo de 30 días para pagar, “como mínimo, el 85% del valor de la factura” de cada servicio. Paralelamente, la Gestora de Salud y Vida dispondrá de 60 días para auditar la facturación y determinar si existen inconsistencias.
Durante el debate, algunos congresistas como Jennifer Pedraza o Luz Pastrana, le pidieron al presidente de la Cámara sacar del bloque los artículos 18 y 19, que hacen referencia a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Su sugerencia fue realizar otra discusión y posterior debate para este tema.
Después de esta petición, la representante Juvinao le señaló al presidente que no habían sido claros con la votación anterior. “Le pedí presidente y a los ponentes que fueran claros con la votación pasada (...) Terminamos aprobando el artículo 13 en un bloque que no correspondía”, dijo.
Una opinión similar tuvo el representante Cristian Avendaño, quien señaló que se aprobó la creación del llamado “Fondo Único Público de Salud”, gestionado por la Adres, por medio del artículo 13, y hasta ahora se están debatiendo las reglas de juego de ese fondo. “Pareciera que el que distribuyó los bloques no hubiese leído la reforma (...) No estamos votando por temas”, añadió.
En respuesta, Alfredo Mondragón, representante del Pacto Histórico y ponente del proyecto, dijo que los bloques se habían dividido por temas y por sugerencia de varios congresistas. En este caso, por ejemplo, son de recursos.
“Hay que decirle a la plenaria y al país que por supuesto tenían que ver los artículos 9 y los demás porque tienen que ver con las fuentes, los usos y la gestión de esos recursos. Por eso planteamos el bloque completo, pero nos pidieron dividirlo”, aclaró Mondragón.
La sesión es permanente
Una vez el presidente de la Cámara, Jaime Raúl Salamanca, anunció que se votarían en bloque desde los artículos 14 al 20, los congresistas votaron si la sesión sería permanente o no. Con 73 votos, ganó el si.
Se vota por los artículos 9, 10, 11 y 12
Tras cerca de una hora de debate, se votó por la aprobación de los artículos 9, 10, 11, 12 y 13 de la reforma a la salud. Con 82 votos se aprobaron estos artículos con las proposiciones avaladas.
Algunos congresistas, como Cristian Danilo Avendaño, aseguró que no había podido votar porque “el articulado que está en votación no es el mismo que nos entregaron en físico. Hay inconsistencias en el artículo 10 o en el numeral 20″.
Se retoma la discusión de la ADRES
El debate comenzó con la discusión de los artículos 9, 10, 11, 12 y 13. Estos artículos son claves porque involucran las funciones de la Adres, el banco de la salud. En el artículo 9, que es el que más debate ha generado, están descritas sus funciones, pues, de acuerdo con la reforma, la Adres se convertirá en el gran pagador único del sistema.
El objetivo es que de ahora en adelante se encargue de realizar pagos directos a prestadores de mediana y alta complejidad, asignar fondos a los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) y administrar los incentivos para las Gestoras de Salud y Vida.
El artículo 13, por ejemplo, crea el llamado “Fondo Único Público de Salud”, gestionado por la Adres. Este fondo se dividirá, a su vez, en tres cuentas, dos de ellas independientes: una para la Atención Primaria en Salud y otra para el Fortalecimiento de la Red Pública Hospitalaria.
Sin embargo, durante la discusión algunos congresistas, como Catherine Juvinao, le pidieron en más de una oportunidad al presidente de la Cámara, Jaime Raúl Salamanca, que se leyera cómo quedaba el articulado final después de las proposiciones.
“No puedo votar por un documento que no conozco”, dijo la congresista. Ante esta petición, Salamanca explicó que los ponentes del proyecto les habían hecho llegar a quienes los solicitaron el nuevo documento. “Ya tienen el nuevo articulado, pero, si consideran, se puede leer en la plenaria”, respondió Salamanca.
Tras la petición, Raúl Enrique Ávila, subsecretario de la cámara, leyó el documento por el que se votaría y las proposiciones aprobadas en los artículos 9, 10 y 11.
Por ejemplo, entre las más de 30 funciones que tendrá la Adres, que están establecidas en el artículo 9, sobresalen:
- Recaudar todos los recursos fiscales y parafiscales que legalmente deben ingresar al Fondo Único Público de Salud.
- Administrar los recursos del Fondo Único Público en Salud que financian el sistema de salud de conformidad con lo previsto en la presente ley.
- Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud.
- Realizar los pagos de los servicios de salud de mediana y alta complejidad, asumir como pagador único del sistema de salud, efectuar giros directos a los prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos y tecnologías en salud de naturaleza pública, privada y mixta, de acuerdo con los controles y auditorías que realicen las gestoras de salud y vida.
- Realizar los giros de las asignaciones a los centros de atención primaria en salud (CAPS) o a las instituciones de las que dependan o los operen.
- Organizar la operación de manera que se gestionen las cuentas, pagos y transferencias que corresponden a los diferentes agentes del sistema en los términos de la presente ley, que serán registrados en el Sistema Unificado e Interoperable de Información en Salud.
Comienza el debate
A las 4:55 p.m., tras una votación impulsada por la oposición para aplazar el debate para la reforma a la salud, al final, se logró la aprobación en el orden del día.
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