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El nombre del microbiólogo francés Didier Raoult se volvió muy popular desde que empezó la pandemia del covid-19. Luego de que el 20 de marzo del 2020 publicara con su grupo un artículo en la revista International Journal of Antimicrobial Agents, su nombre apareció en diversos medios internacionales. Fue exaltado por Emmanuel Macron, presidente de Francia, y aplaudido por Donald Trump. “Debe ser el personaje del año”, se arriesgaron a decir algunos columnistas.
El motivo de su éxito estaba basado en los resultados que presentó sobre el uso de la hidroxicloroquina en pacientes infectados con el SARS-CoV-2. Después de que apareciera en varias portadas de medios, este medicamento, usado para tratar la malaria, empezó a escasear en Estados Unidos. Todos querían tener hidroxicloroquina a la mano por si les daba covid-19. En Colombia, la sala de expertos del Invima también aprobó su uso.
Sin embargo, como señalaron después los médicos Jinoos Yazdany y Alfred H.J. Kim en Annals of Internal Medicine, el estudio liderado por Raoult tenía serias fallas metodológicas. Su muestra de pacientes, además, era bastante pequeña (solo 20). Tantos fueron sus problemas y sesgos que la revista donde apareció el artículo tuvo que retractarse el 3 de abril. “La junta de la revista cree que el artículo no cumple con los estándares esperados”, anotaron.
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El caso de la hidroxicloroquina es solo uno de los ejemplos que tiene guardados Alejandro Rodríguez. Médico, director del Programa PROA - UCI y coordinador Nacional del registro covid-19 Semiyuc en España, estuvo hace poco en la Primera Jornada Académica organizada en el aniversario de la Clínica Azul, para detallar un fenómeno que se volvió usual en la pandemia: tomar decisiones basadas en un evidencia de muy baja calidad.
Incluso, explicaba el doctor Rodríguez, empezó a suceder algo que ha puesto en aprietos al mundo médico: la publicación de meta análisis (análisis de la evidencia disponible) que también tienen fallas metodológicas. “Hay casos”, apuntaba, “en los se publicaron meta análisis que mostraban resultados muy diferentes. De hecho, revistas tan importantes como The Lancet tuvieron que retirar estudios porque posiblemente fueron falseados”.
En muchos países esta situación se sorteó con “consensos de expertos” que trataban de guiar a los Gobiernos en la toma de decisiones. Pero, a los ojos de Rodríguez, esas recomendaciones deben ser valoradas muy cuidadosamente y entenderlas en el contexto de sus limitaciones. Son, para él, “unas opiniones que, de alguna manera, ayudan a gestionar la angustia”, pero no siempre son correctas.
Por eso su mensaje para los médicos en medio de la gran ola de información y de publicación de estudios, es que no abandonen el “alma crítica. Es imperioso que basen sus decisiones en datos porque hay muy pocos y de mala calidad”.
Otro de los buenos ejemplos que tiene guardados para mostrar lo complejo de la situación es el del uso de los corticoides para tratar a pacientes con covid-19. Luego de que Jama la Organización Mundial de la Salud publicara un estudio a favor de esos medicamentos para tratar la enfermedad, su utilización empezó a popularizarse. Pero, para Rodríguez, también tenía algunas fallas. Una de las principales fue la pequeña muestra de pacientes (solo 19).
A raíz de esa publicación, el ensayo Recovery (Randomised Evaluation of covid-19 theERapY), que estudia una serie de posibles alternativas terapéuticas para pacientes hospitalizados con la enfermedad, se “inclinó” a favor del uso de estas medicinas. “Pero nosotros hemos iniciado una cruzada en contra de esa infravaloración de los datos. Utilizamos metodología de machine learning para mostrar que los resultados varían según los pacientes y que las conclusiones no se podían generalizar”.
A lo que se refiere es que, contrario a lo que comenzaron a sugerir muchos médicos basados en esta “evidencia”, estos tratamientos parecen actuar de manera diferente dependiendo del fenotipo. “Tenemos que individualizar más. No podemos olvidar que los sistemas complejos están compuestos por múltiples componentes”, aseguró.
El doctor Mario Gómez, médico, profesor universitario e integrante del equipo de la Clínica Azul, recuerda un viejo refrán de Heráclito para sintetizar todo este racimo de dificultades: “Lo único que permanece constante es el cambio”. Como Rodríguez, también hizo parte de esta jornada académica y cree que ha habido un largo listado de ejemplos que muestran la toma de decisiones sin mucho fundamento científico. “Como médicos debemos mantener el mayor rigor y someternos al fundamento científico. Los aprendizajes deben motivar estrategias costo efectivas mucho más sólidas”, dijo.
Sobre una de esas estrategias, él, junto a su equipo, está recopilando cada vez más evidencia: lla sedación inhalada. A diferencia de la sedación hecha de manera endovenosa, parece ser mucho más costo efectiva. Tiene además, como mostró Gómez, varias ventajas: disminuyó la tasa de delirio, reduce complicaciones y es mucho más barata.
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“Estamos muy animados con este nuevo camino porque podría representar un gran beneficio para los pacientes. Al parecer, la sedación inhalada llegó para quedarse, aunque antes de dar una conclusión debemos continuar recopilando datos. No podemos dejar de mirar de manera crítica todas las enseñanzas de la pandemia y ser prudentes con las expectativas”, añadió.
Entre todos estos ejemplos, hubo otro tratamiento que se popularizó en los pacientes con covid-19: el ECMO. En pocas palabras, esta tecnología reemplaza artificialmente las funciones del pulmón o el corazón para ayudar a recuperar a los pacientes en estado crítico que no han respondido favorablemente a los tratamientos convencionales.
Como explicó Camilo Pizarro, presidente Sociedad Colombiana de Cuidados Intensivos, este camino ha ayudado a muchas personas que sufrieron Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) tras infectarse con el SARS-CoV-2. Al padecerlo, se reduce el tamaño del pulmón, empieza a faltar el aire y el paciente necesita de ayuda externa para que recircule el oxígeno en su cuerpo.
“No es fácil lograr una balanza para que la estrategia que se usa con la ventilación mecánica y conseguir que el aire que le esté ingresando a mi paciente sea suficiente y que no produzca lesiones”, anotó Pizarro que también hace parte del equipo de la Fundación Cardiovascular de Colombia
Su experiencia a lo largo de este año le ha mostrado que el ECMO puede ser una de esas alternativas fundamentales para ayudar a los enfermos críticos de covid-19. Sus datos sugieren que si se inicia a tiempo, esta terapia puede mejorar y desinflamar los pulmones en tres o cuatro semanas. Sin embargo, afirmó, “es una lástima que las guías aún no incluyan este tratamiento, porque realmente ha contribuido mucho en esta pandemia”.
Un debate inevitable
Tomar decisiones en una pandemia no ha sido fácil para el personal de salud. La falta de evidencia para tratar una nueva enfermedad, el número creciente de infecciones y de casos críticos, la ausencia y el costo de medicamentos y la escasez de camas en las Unidades de Cuidado Intensivo son solo algunos de los ejemplos que muestran la compleja situación que vivieron quienes tuvieron que hacerle frente al covid-19 desde diferentes posiciones. No hubo nadie, tal vez, que en algún momento se hiciera preguntas éticas.
Antonio José Sánchez, docente en bioética en la Fundación Universitaria Sanitas, también hizo parte de la jornada académica organizada por la Clínica Azul para abordar este complejo tema. “En este tiempo nos enfrentamos a entender quién tenía acceso a una Unidad de Cuidados Intensivos, a una cama o un ventilador. O en muchos casos vimos profesionales que trabajaban más tiempo del que debían”, dijo.
Pero, en la otra cara de la moneda, sucedió algo muy valioso: “Logramos en la mayoría de casos una equidad en la atención. Vimos cómo los diferentes institutos, púbicos o privados, abrieron sus puertas a todo tipo de pacientes sin importar a qué aseguradora pertenecían”.
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“En nuestro país los hospitales crecieron en el manejo de pacientes críticos en una manera impresionante. Si no se hubiese hecho ese esfuerzo la mortalidad hubiese sido un poco mayor”, señaló, por su parte Edgar Celis, jefe del departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo del Hospital Universitario Fundación Santa Fe.
Entre el largo listado de lecciones, resaltó César Enciso, Director de La Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Infantil de San José, hay una fundamental: la vulnerabilidad del personal de la salud. “Tuvimos que reconocernos vulnerables de forma homogénea y eso nos puso a todos por primera vez en la misma situación. Teníamos miedo y la necesidad de recursos lo hacía más latente”, dijo.
Para Carolina Gómez, abogada y fundadora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la Universidad Nacional, el verdadero desafío que enfrentó la bioética está relacionado con la distribución de tecnologías en salud y la inequidad que puede generar. “Hasta la fecha hay más personas vacunadas con la tercera dosis en el mundo desarrollado que personal de la salud vacunado en los países más pobres. Los gobiernos han contribuido a estas brechas a lo largo de muchísimos años”, apuntó. “Estamos viendo que se prefiere la plata a la vida”.
En otras palabras, como sintetizó el doctor Mario Gómez, “la pandemia es un llamado universal. Todas estas lecciones son un aprendizaje para tener un enfoque más racional, más ético y más humano desde todas las aristas de poder que pueden mancomunar para enfrentar mejor estas situaciones tan complejas”. “Pase lo que pase”, añadió Martha Cubillos, directora de Clínica Azul, “no nos vamos a rendir. Nunca vamos a dejar de aprender”.
*Este contenido es patrocinado por Clínica Azul