Con la decisión de la Corte Constitucional de tumbar la intervención del Gobierno nacional a la EPS Sanitas, el jueves pasado, el tribunal vuelve a poner al sistema de salud en un escenario sin precedentes: nunca una medida de este tipo había sido revertida por los tribunales.
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No se trata de cualquier EPS: Sanitas es la segunda más grande del país, con 5,7 millones de afiliados, solo superada por Nueva EPS. Si cuando se anunció su intervención muchos en el sector advirtieron de las posibles consecuencias que esa decisión tendría en la estabilidad del sistema, hoy la nueva sentencia abre una serie de interrogantes que no tienen una respuesta definitiva: ¿se evaluará lo que ocurrió durante estos meses?, ¿qué ha pasado con las condiciones que motivaron la intervención en un primer momento, que, en términos financieros, podrían seguir vigentes después del fallo?
En su momento, el entonces superintendente de salud, Luis Carlos Leal, argumentó que la EPS estaba incumpliendo sus obligaciones financieras —como no tener las reservas técnicas exigidas, no cumplir con el capital mínimo y presentar deterioro patrimonial—, lo que, según él, ponía en riesgo la garantía del derecho a la salud de sus afiliados. Sin embargo, Keralty siempre defendió que el deterioro financiero de Sanitas no fue resultado de una mala gestión interna, sino consecuencia directa de decisiones adoptadas por el Estado. Según la empresa, el principal detonante fue la desfinanciación de la Unidad de Pago por Capitación (UPC); es decir, el dinero que transfiere el Gobierno, a través de la ADRES, por cada afiliado para cubrir su atención en salud. Ese monto, afirman, se quedó corto frente a los costos reales del servicio, sobre todo después de la pandemia y el aumento en la demanda.
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Y si ese desajuste financiero en realidad existe, la pregunta que ha surgido es: ¿están los usuarios asumiendo con su dinero lo que el sistema no está cubriendo? Es lo que los expertos llaman protección financiera. En términos sencillos, se trata de la garantía de que las personas no van a vaciar sus bolsillos para recibir atención. Ese compromiso se mide, en gran parte, mediante el gasto de bolsillo: lo que cada colombiano termina pagando por consultas, medicamentos o procedimientos que el sistema no está entregando a su debido tiempo. Por eso, desde que el Gobierno empezó a intervenir EPS como Sanitas y Nueva EPS —las más grandes—, los expertos comenzaron a advertir que la presión financiera no solo recaería sobre las entidades, sino también sobre los usuarios. Hoy, las primeras cifras parecen confirmar esos temores: el gasto de bolsillo va en aumento.
Intervenciones, quejas y gasto de bolsillo
Para comprender este tema, Jairo Humberto Restrepo —economista de la salud de la Universidad de Antioquia y gran conocedor de la historia del sistema en Colombia— explica que el gasto en salud de un país, sin importar cuál, se divide en dos categorías: gasto público y gasto privado.
El primero corresponde al dinero que sale del Estado, ya sea a través de impuestos, del presupuesto general de la nación o de las cotizaciones obligatorias que hacen empleadores y trabajadores. El gasto privado incluye, además de los seguros voluntarios —como la medicina prepagada en Colombia—, los pagos directos que hacen las personas y las Familias cuando deben cubrir un servicio por su cuenta. Esto es gasto de bolsillo.
Desde 2010, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un informe destinado a analizar el financiamiento de los sistemas de salud, se dejó planteada una meta en dos sentidos: primero, que el gasto público en salud represente por lo menos el 6 % del PIB. Y segundo, que el gasto de bolsillo, “que es un gran termómetro sobre el desempeño de un sistema de salud”, dice Restrepo, no supere el 20 % del gasto total en salud.
“Colombia ha estado históricamente muy bien en ambos indicadores. Tiene una cobertura alta, un gasto público por encima del 6 % y un gasto de bolsillo inferior al 15 %, lo que no significa más de $20 billones. Eso ha sido una gran ganancia”, agrega Restrepo. Hay una manera más sencilla de ver ese 15 % y esos no más de $20 billones: si se consulta el estudio del DANE sobre gastos e ingresos de los hogares colombianos, solo el 1,7 % de ingresos está destinado a la salud. Es decir, de cada $100 que gasta un hogar en promedio, menos de $2 están destinados a la salud. Eso es protección financiera.
“Una de las funciones de un buen sistema de salud es proteger a las personas de hacerse más pobres cuando se enferman. Que la enfermedad no los empobrezca”, dice Javier Eslava Schmalbach, investigador de la U. Nacional.
Dicho todo esto, han comenzado a surgir algunas inquietudes. “Durante los últimos años, y no sabría diferenciar si es por efecto de la pandemia o más bien por la crisis financiera que se ha agudizado en los dos últimos años por la inacción del Gobierno, especialmente la falta de reconocimiento de la UPC y las intervenciones cuestionadas a las EPS, hay indicios de un posible incremento del gasto privado”, anota Restrepo. En primer lugar, la población está acudiendo a esquemas de seguros privados, como hemos contado. “Pero, en segundo lugar, hay indicios de un aumento en el gasto de bolsillo”.
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Esa sensación de Restrepo la comparte Andrés Vecino, profesor e investigador en la Universidad Johns Hopkins. “Con el deterioro del sistema de salud, se ha deteriorado esa función de aseguramiento, porque las EPS tienen menos colchón, porque ahora hay giro directo y tienen menos interés en controlar el gasto, porque no se ha calculado la UPC bien, y la combinación de todas esas cosas ha hecho que esa protección se esté perdiendo”.
Para ambos académicos, un indicio de esta situación es el trabajo que publicó hace poco el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa) de la Universidad ICESI, en Cali.
Hay indicios de un mayor gasto de bolsillo
Victoria Eugenia Soto, directora de Proesa, tiene una presentación de Power Point en la que tiene un antes y un después para analizar el gasto de bolsillo en Colombia. En el antes están todas esas cifras que Restrepo menciona y que, concuerda ella, son muestras de un gran éxito del sistema de salud en cuanto a protección financiera.
El después, en contraste, comienza con una gráfica sobre los reclamos por barreras en el acceso a tecnologías en salud y otros servicios presentados por personas con diabetes mellitus y que dependen de la insulina, un grupo de usuarios que requieren atención y medicamentos de forma constante, y, por tanto, reflejan cómo está funcionando el sistema en el día a día.
A lo largo de 2024, especialmente desde septiembre, hay un incremento en los reclamos, que alcanza su punto más alto en noviembre de 2024, con 2.168 reclamos relacionados con tecnologías y 349 de otras barreras. Si en julio de 2023, los reclamos por tecnologías eran 781; en diciembre de 2024 ya eran 2.107, casi el triple. Esto es importante porque si el gasto de bolsillo es un buen termómetro del sistema, las PQRS pueden ser, a su vez, un buen termómetro de las fallas que pueden empujar a tener ese gasto. No miden cuánto dinero sale del bolsillo, pero sí permiten rastrear los momentos en los que el sistema no responde: cuando se demoran las citas, se niegan procedimientos o no se entregan medicamentos.
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Para hablar entonces sobre lo que ha sucedido con el gasto de bolsillo en Colombia, a Soto le gusta empezar enfatizando en el dato de 1997.
“En ese año, el gasto de bolsillo ampliado que teníamos era del 75 %. Miren cómo va bajando, que es lo bonito de la protección financiera. En 2022, ese porcentaje estaba en 33 %. Cuando pasamos al 2023 y al 2024, que es donde hacemos un zoom, la realidad comienza a cambiar”. Entre 2022 y 2024, el gasto ampliado pasó del 33 % al 38 %. “Los hogares toman decisiones respecto al manejo de sus finanzas. ¿Qué están sacrificando las familias en términos de gasto para priorizar esos otros recursos para la salud? No sabemos. Esa es una de la inquietudes que nos quedan”, dice la investigadora.
Si quiere poner esto en cifras más concretas, mire la parte superior derecha de este gráfico. Es el promedio del gasto en pesos de los hogares para salud. En 1997, una familia colombiana gastaba $280.065 en el gasto de bolsillo ampliado. En 2014 eso bajó a $164.138 y en 2023 (pasando por alto los años de la pandemia, que los investigadores suelen considerar muy atípicos), el gasto estaba en $139.653; sin embargo, en 2024 subió a $141.370.
“Uno lo ve y dice, bueno, esto es poco. Pero está pasando en los hogares, en los más pobres. Y aquí hay que mencionar algo: todos estos datos tienen un año de rezago. Es decir, los datos todavía no recogen el deterioro que se ha agudizado en términos de acceso en el último año”. “Para algunos hogares no puede ser mucho. Tener que pagar $40.000 o $70.000 por mes para comprar los medicamentos. Pero para otros sí lo es, y tiene que desplazar de la fuente principal de gasto de un hogar, que es la alimentación, para pagar por su salud”, concuerda Vecino.
La infografía de este artículo ahonda en más detalles respecto a esos crecimientos, pero vale la pena mencionar uno más: ¿en qué están gastando los colombianos cuando gastan en salud? “Normalmente, los medicamentos es lo que pesa más”, dice Soto. Tal vez, agrega, son de tipo de ambulatorio y no son medicamentos de alto costo. Desde 1997, los medicamentos se mantienen como el gasto más grande dentro del gasto de salud.
En otra investigación que publica ACEMI (el gremio que reúne a las EPS del régimen contributivo), este fin de semana, se reporta cómo ha evolucionado el gasto total en medicamentos en Colombia, que pasó de $20 billones en 2021 a cerca de $28,9 billones en 2024. Aunque la mayor parte de este gasto sigue siendo asumida por el Estado, a través de recursos públicos, que representan del 62 % al 67 % del total, el gasto privado también ha crecido cada año: pasó de $7,6 billones a $9,5 billones en ese mismo período.
Ese gasto privado que analiza ACEMI se construye con base en lo que reportan como ventas las empresas que elaboran o importan medicamentos en el país. Es decir, se incluyen compras realizadas a través de pólizas o planes voluntarios, y también lo del canal comercial; en otras palabras, las compras en farmacias, sin intermediación del sistema. De hecho, calculan que del 37 % al 38 % de lo que se ha pagado en medicamentos entre 2021 y 2024 se hizo por ese canal comercial.
“Pero observe también lo que pasa con transporte: pasó del 6,69 % en 1997 al 17,38 % en 2024. Eso nos podría indicar que las personas se están moviendo más para acceder a los servicios”, agrega Soto. Sin embargo, la tendencia del gasto de bolsillo de los hogares en transporte tiene una curva ascendente desde el 97. En todo caso, “esos dos ítems son los que representan la mayor proporción de gasto de bolsillo de los pacientes: el transporte y los medicamentos. Las desigualdades socioeconómicas existen y son explicadas por el peso de los determinantes sociales como la educación, el lugar de residencia, la ocupación y la clase social, entre otros”, dice Eslava.
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Aunque los investigadores aún no pueden establecer relaciones causales —el fenómeno es complejo—, hay una preocupación común entre quienes consultamos: el momento que atraviesa el sistema podría estar dejando huella. Por eso, la lectura que proponen es una advertencia: un llamado a no debilitar una de las mayores ganancias del sistema actual: la protección financiera. Es decir, garantizar que estar enfermo no se traduzca en un apuro o una ruina económica.
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