Cada cierto número de años, los científicos desarrollan fármacos que han marcado hitos en la historia de la Medicina. Desde el desarrollo de la aspirina hasta la penicilina, la insulina, la vacuna contra la polio, los anticonceptivos orales y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, se han mejorado las expectativas de vida y la calidad de vida de millones de personas de todas las edades. El último de estos avances empezó a consolidarse en los últimos 20 años con el desarrollo y mejoramiento de un grupo de medicamentos para el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2. Se trata de los análogos del Péptido 1 parecido al Glucagón o GLP-1, por su sigla en inglés.
Lo novedoso radica en su eficacia para aumentar la producción de insulina, controlar la glucosa en sangre con un mínimo riesgo de hipoglicemia, reducción del riesgo cardiovascular y otros beneficios fisiológicos que se siguen estudiando. Además, los análogos GLP-1 estimulan las hormonas que enlentecen el vaciamiento gástrico, reducen el apetito y contribuyen a la pérdida de peso. Este último efecto se observa más en los medicamentos con mayor duración de acción como el semaglutide cuyo nombre comercial es Ozempic y que existe en el mercado hace menos de 8 años.
Si bien la indicación original de estos medicamentos es la diabetes, su uso se ha ido extendiendo cada vez más al control del sobrepeso y la obesidad, aunque esta sigue siendo una indicación off label, es decir, por fuera de los objetivos terapéuticos para los cuales fueron creados. Los efectos de los análogos GLP-1 no ocurren únicamente a nivel periférico en el sistema digestivo, sino que también actúan en las vías cerebrales que regulan el apetito e incrementan la sensación de saciedad. Actúan directamente en estructuras de los centros de recompensa cerebral mesolímbicos responsables de la sensación de placer y la motivación como el núcleo accumbens, el hipotálamo, el área ventral tegmental y la corteza prefrontal medial.
Por estos mecanismos de acción, los análogos GLP-1 se han perfilado como potenciales ayudas farmacológicas también en los pacientes con obesidad sin diabetes. Igualmente, se está explorando su uso en el trastorno por atracones de alimentación, un tipo de trastorno alimentario en el cual ocurren episodios recurrentes de comilonas, es decir, la ingesta de gran cantidad de comida altamente calórica en poco tiempo con la sensación de no poder parar. Aunque no todas las personas con sobrepeso u obesidad tienen un trastorno por atracones, existen similitudes, por ejemplo, en los mecanismos involucrados en el hambre hedónica, es decir, aquella que está mediada por el placer y no por la sensación de hambre ni la deprivación calórica. En ambas condiciones, los disparadores del hambre hedónica coinciden: la estimulación de los sentidos, el estilo de vida, las emociones y los hábitos.
En los atracones de comida, que son un tipo de comportamiento compulsivo, están involucrados los mismos circuitos cerebrales de aprendizaje que nos ayudan a construir hábitos tanto positivos como negativos, por ejemplo, comer excesivamente sin control, fumar, comprar, apostar, beber alcohol en exceso o consumir de forma abusiva drogas u otras sustancias psicotrópicas. Los hábitos se traducen en comportamientos automáticos y esta nueva generación de medicamentos parecieran, según se ha observado en experimentos con ratones, ser capaces de poner el freno a los comportamientos compulsivos con la comida, el consumo excesivo de alcohol y otras drogas.
Este escenario parece favorable; sin embargo, ¿qué pasaría si el freno a la compulsión por comer, es decir, la restricción sin esfuerzo no se libera? La situación es preocupante porque las personas que sufren de un trastorno alimentario pueden migrar a lo largo de su vida desde formas puramente restrictivas como la anorexia a otros trastornos como bulimia o atracones que, con el tiempo, derivan en obesidad. Estas personas nunca abandonan del todo la ilusión de adelgazar sin hacer dietas y pueden “no soltar el pedal del freno” regresando a una anorexia que estaba aparentemente superada. En ellos, el uso de análogos GLP-1 puede convertirse en otra forma de restringir o de compensar si comieron más de lo planeado.
Por otra parte, ante la ausencia de la sensación de hambre, es muy difícil pedirle a una persona que toma estos medicamentos que tenga un plan de alimentación estructurado tanto en porciones como en contenidos y tiempos. Así, la probabilidad de entrar en cuadros de desnutrición es muy alta. Las personas no solo pierden peso y grasa corporal, sino que pierden masa muscular, densidad mineral ósea y muchos nutrientes que aportan los alimentos.
En el caso de los niños con sobrepeso u obesidad, la prescripción de este tipo de medicamentos puede afectar seriamente los procesos de crecimiento y desarrollo. La formulación de análogos del GLP-1 también está ocurriendo en los deportistas o atletas que requieren mantenerse en un peso específico, aunque no tengan una indicación clínica para recibirlos.
Extinguir el hambre y bajar de peso es lo que buscan las personas, pero no es la solución total. Se requiere mucho trabajo en hábitos saludables, autorregulación, autoconcepto, rasgos del temperamento, además de los problemas con la imagen corporal. Luego de la pérdida de peso, las preocupaciones obsesivas con la apariencia física pueden desplazarse hacia la flacidez, la aparición de estrías, la pérdida de masa muscular, los cambios en la forma de la cara por la pérdida de grasa y músculos faciales, etc. De esto último dan cuenta los cirujanos plásticos que observan un incremento en sus consultas.
El uso de análogos GLP-1, como el semaglutide, ha tenido mucha resonancia en medios no solamente por las campañas de mercadeo de los fabricantes y la utilidad de su única dosis semanal, sino por la publicidad que hacen las celebridades en redes sociales mostrando orgullosamente las fotos de los “antes y después del Ozempic”. Estas personas aseguran que, finalmente, han logrado alcanzar la delgadez soñada después del fracaso sucesivo de dietas restrictivas, otros medicamentos y hasta procedimientos quirúrgicos.
El entusiasmo en la población por tener acceso a estos fármacos es tal, que en países como Brasil se han tenido que implementar medidas de seguridad en las farmacias expendedoras para protegerse de bandas de asaltantes que después los revenden. Sin duda, los altos costos limitan el acceso a ellos y favorecen el mercado negro y las falsificaciones de los productos (ver The New York Times, 16/02/25). La demanda es muy grande a pesar de los altos costos y ha conducido a problemas de desabastecimiento de los productos para quienes los requieren. El riesgo de automedicación existe y los controles en la venta bajo receta médica suelen ser poco efectivos en nuestro medio.
En resumen, la promesa de adelgazar sin esfuerzos o sufrimiento para alcanzar una vida plena es muy tentadora en personas que han perseguido este ideal de cuerpo delgado durante años y en quienes la relación con la comida y el peso corporal ha sido difícil y generadora de sufrimiento, pero a la vez, los resultados pueden ser poco duraderos. Los estudios clínicos aleatorizados que existen hasta la fecha sobre la efectividad y eficacia de los análogos GLP-1 en pacientes con trastornos por atracones de alimentación son preliminares, con muestras pequeñas y períodos de seguimiento muy cortos que no nos permiten sacar conclusiones.
Cada persona que acude a su médico en busca de soluciones para su sobrepeso u obesidad con esta nueva generación de fármacos debería tener una evaluación muy cuidadosa que explore el antecedente de un trastorno alimentario o la presencia de factores de riesgo. Debe desarrollarlo frente a una restricción alimentaria farmacológicamente inducida, con el fin de ofrecerle un acompañamiento terapéutico integral durante el proceso, que aborde todos los problemas psicológicos subyacentes.
El surgimiento de esta nueva generación de medicamentos ha revolucionado, sin duda, el tratamiento y la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 2 con obesidad y el entusiasmo de los clínicos con su uso sigue creciendo, en tanto que los estudios realizados en el mundo real señalan beneficios en otros tipos de problemas, como la insuficiencia renal crónica en diabéticos, uso recientemente aprobado.
¿Estamos, entonces, frente a una panacea? Esto me recuerda lo que sucedió a finales de los años ochenta con la aparición del ProzacR, primer antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina. Rápidamente le pusieron el rótulo de “píldora de la felicidad”. Prometía ser útil para todo tipo de problemas del ánimo y ansiedad. Hoy en día seguimos reconociendo su utilidad clínica pero limitada a algunos tipos de depresión y ansiedad y al tratamiento de la bulimia nerviosa.
Es posible que con más investigación y estudios de seguimiento pase algo parecido con los análogos GLP-1 y entendamos mejor sus beneficios y también sus riesgos. Entre tanto, recordemos que las panaceas no existen.
*MD Psiquiatra, MSc Epidemiología Clínica, Co-directora científica del Programa Equilibrio para el tratamiento integral de trastornos alimentarios, afectivos y de ansiedad.
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Por Maritza Rodríguez Guarín*
