El Ministerio de Salud expidió el Decreto 0858 de 2025 con el que le da un vuelco al modelo de atención primaria en salud. La norma ya desató discusiones que, según anticipan desde ya algunos de los sectores, terminarán en los tribunales. La atención primaria ha sido uno de los pilares de la reforma al sistema de salud que ha promovido el Gobierno Nacional. Por eso, para el Ministerio de Salud, el decreto “avanza en la consolidación de un sistema más preventivo, equitativo y centrado en las necesidades de las personas, familias y comunidades de los territorios”. Sin embargo, desde distintos sectores académicos, políticos y gremiales, advierten que modifica funciones clave de las EPS y dificultará el debate de la reforma en el Congreso.
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Entre los aspectos más relevantes del decreto está la conformación de las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud (RIITS). En términos más simples, son las estructuras que organizan y coordinan la contratación de hospitales, clínicas y otros servicios de salud a los que acudirán los colombianos. Hoy, las EPS organizan y contratan su red con autonomía. Según el nuevo decreto, esta función será liderada por las secretarías de salud.
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Para Giovanni Jiménez Barbosa, profesor e investigador en salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, en Bogotá, el decreto tiene “falencias al no contemplar las capacidades institucionales, financieras y de contexto político, en especial, territorial”. Se refiere a un temor que tienen algunos sectores académicos y políticos del mundo de la salud: que las secretarías de salud asuman funciones claves del sistema para las cuales podrían no estar preparadas.
Reconociendo esta realidad y adelantándose a la crítica, el Minsalud anunció que “pondrá en marcha un plan progresivo de fortalecimiento institucional y asistencia técnica dirigida a las entidades territoriales”. Ese plan, dijo la cartera liderada por Guillermo Alfonso Jaramillo, busca reforzar las capacidades locales para la adopción, ejecución y evaluación del modelo.
Otro punto clave en esta discusión es el de la llamada adscripción. El decreto señala que los hospitales de primer nivel (los más básicos) deberán organizarse como Centros de Atención Primaria en Salud y poner en marcha procesos de adscripción poblacional. En otras palabras, cada persona será asignada a un centro de salud cercano a su lugar de residencia, que será el encargado de hacer seguimiento continuo a su estado de salud y coordinar su atención dentro del sistema. Para gremios como Acemi (que agrupa a las EPS del régimen contributivo), esto viola el principio de libre elección de los usuarios, ya que limita su posibilidad de escoger libremente el lugar donde desean recibir atención médica.
Este principio, además, está consagrado en la Ley 100 de 1993, que tiene rango constitucional. Justamente, el debate jurídico sobre el decreto girará en torno a si se están modificando funciones que solo podrían ser cambiadas mediante una ley. “El modelo de atención en salud firmado por decreto modifica la organización del sistema, desdibuja el rol de las EPS en funciones que son esenciales para la correcta atención de la población”, señaló Ana María Vesga, directora del gremio ACEMI. Por eso, es posible que la norma sea demandada por inconstitucional. De hecho, el abogado Abelardo De La Espriella ya anunció vía X (antes Twitter) la primera: solicitó la nulidad del decreto al Consejo de Estado.
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“El Decreto 0858 sí es la reforma a la salud por decreto”, opina Johnattan García Ruiz, investigador en la Escuela T.H. Chan de Salud Pública de Harvard. García justifica su postura en artículos como el 2.11.3.1. Allí se establece que el Ministerio, junto con la Supersalud, actualizará los criterios para autorizar, habilitar y asignar EPS (o quien haga sus veces). Es decir, podrá definir nuevas condiciones para permitir (o no) que las EPS operen en ciertas regiones del país. Esto va en línea con lo que ha buscado Jaramillo: territorializar el modelo.
El Ministerio de Salud tiene, por el contrario, otra visión. Para esta cartera, el “decreto no modifica el esquema vigente de aseguramiento ni elimina las EPS”. En esa línea, en el mundo de la salud hay quienes defienden que el decreto solo implementa lo que ya está en una ley: la 1438 de Atención Primaria en salud, que se aprobó en el año 2011.
Cambios en la habilitación de las EPS y uso de plata
Hay un tercer asunto relacionado con el artículo 2.11.2.1.7. En él, el Minsalud señala que determinará, en un plazo de seis meses contados a partir del 30 de julio, la organización para la gestión integral en salud pública en regiones y subregiones. Es decir, dividirá al país en zonas para organizar mejor la forma en que se manejan los temas de salud. De hecho, ya hay un proyecto de resolución que avanza en ese tema. Según ese documento, el país se dividiría en 10 regiones de salud y 119 subregiones. Esto no atendería límites políticos, sino características comunes. Por ejemplo, en esa propuesta, la región III incluye a Antioquia y Chocó.
El nuevo decreto establece que las EPS deberán pedir permiso para operar en una o varias subregiones. Para poder hacerlo, deben garantizar atención completa, acceso y calidad en todos los municipios de esa subregión. Esto exige trabajar de forma coordinada con hospitales, entidades del Estado y organizaciones sociales y comunitarias, a través de las Redes Integrales de Salud. Las EPS que ya están funcionando podrán seguir afiliando personas y recibir traslados de usuarios de otros regímenes (subsidiado o contributivo). Mientras se implementa el nuevo modelo, el Minsalud aclara que no se les aplicará la restricción que antes les impedía afiliar a nuevos usuarios si no estaban autorizadas.
La preocupación de gremios como Acemi, sin embargo, es la misma: la división en territorios para gestionar la salud debe ser realizada mediante una ley, no a través de un decreto.
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Algunas organizaciones de pacientes tampoco están muy contentas con la medida. El movimiento Pacientes, que agrupa a más de 200 organizaciones de pacientes en todo el país, señaló que la decisión se adoptó “de manera unilateral y arbitraria, sin atender los llamados y las preguntas que escalamos al borrador de decreto”. “El decretazo es una muestra más de la falta de conocimiento y la ausencia de capacidad técnica de nuestro Ministerio de Salud, esto no resuelve la crisis del sistema de salud, sino que politiza los recursos, aumenta las muertes evitables y condena a miles de pacientes a la ruina, obligándolos a pagar de su bolsillo para acceder a los servicios que deberían estar garantizados”, dijo Denis Silva, vocero de Pacientes.
Hay otro tema, más financiero, que ha pasado desapercibido en esta discusión. El artículo 2.11.3.3 establece que el financiamiento de este modelo se hará con cargo a los recursos del aseguramiento en salud administrados por la ADRES, el banco de la salud. Andrés Vecino, profesor e investigador en la U. Johns Hopkins, llama la atención sobre un detalle. Hace unos días, cuando se conoció la propuesta de presupuesto para 2026, Vecino observó que este rublo de “aseguramiento en salud” tiene un incremento del 17%. Mientras en 2025 el presupuesto fue de $65,3 billones, se plantea que para el próximo año sea de $76,9 billones.
¿Cuál es la inquietud? Según Vecino, que con un modelo de atención primaria que prioriza y eleva el rol de las secretarías de salud regionales, y en un año electoral (se votará por el nuevo presidente), el temor es esos recursos terminen siendo usados en transferencias directas a los entes territoriales sin que haya suficientes controles ni claridad sobre su ejecución.
Por ejemplo, el decreto incluye medidas como el fortalecimiento en infraestructura de la red pública. La pregunta de Vecino es: ¿se usarán recursos de aseguramiento para mejorar, por ejemplo, la infraestructura de hospitales públicos o dotar equipos básicos de salud? Esto, en teoría, había estado prohibido hasta ahora, pues los recursos de aseguramiento se destinan exclusivamente al financiamiento de elementos como la UPC y presupuestos máximos. Por esto mismo, para Vesga, de Acemi, el proyecto podría “desfinanciar aún más” el sistema.
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La medida, además, se publica a pocos días de que se retome la discusión de la reforma a la salud en el Congreso. A pesar de que para el Ministerio el decreto no implica “sustituir el debate democrático y amplio que continuará en la Comisión Séptima del Senado”, algunos congresistas no lo han recibido así. Nadia Blel Scaff, por ejemplo, senadora de esa comisión y presidenta del Partido Conservador Colombiano, se pronunció en su cuenta en X. “Modificar de esta manera el sistema de salud no solo es una falta de respeto a la institucionalidad: es una peligrosa señal de desprecio por la democracia y por los colombianos que representamos, es una muestra clara de que a este gobierno no le interesa el diálogo ni el consenso, sino la imposición”. Scaff le pidió a la Procuraduría y a la Contraloría asumir vigilancia especial sobre esta propuesta.
Otros congresistas de esa comisión (que ya hundió la reforma en el pasado), como Norma Hurtado, del partido de La U, se han pronunciado en tono similar. Hurtado advirtió que “ahora el Gobierno decide saltarse al Congreso, eludir el debate y avanzar por decreto”.
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