Los servicios que las EPS niegan

Hay una cifra preocupante que se desprende del más reciente informe de la Defensoría del Pueblo sobre la tutela y el derecho a la salud: entre mayo y diciembre de 2012 las EPS le negaron a sus usuarios 185.477 servicios. El 50.7% de las negaciones fueron en el régimen contributivo y 49.3% en el régimen subsidiado. Por su parte, de las negaciones, el 52.4% de ellos fueron medicamentos.

El 37.4% de lo negado fueron procedimientos médicos. Y el 9.6% fueron insumos y dispositivos. En el sistema contributivo se negaron en un 59.7% la entrega de medicamentos solicitados o por el paciente o por el doctor tratante. En el régimen subsidiado se negaron en un 67.9% la realización de procedimientos.

En el régimen contributivo, Coomeva fue la EPS que más servicios se negó a brindar con el 31,5% de los servicios no prestados; es decir, con 29.666 solicitudes negadas. La siguieron Salud Total, con el 11,9%; Aliansalud, con el 11,28%, y Nueva EPS, con 10.37%. Por su parte, en el régimen subsidiado, Caprecom fue la EPS con el mayor número de negaciones con el 29,5% de los servicios no prestados; es decir, 26.996 solicitudes negadas. La siguieron Mutual SER, con el 17,8%; Humana Vivir, con el 10,21%, y Capital Salud, con el 7,73%.

En su informe la Defensoría alerta que el 51,46% de las negaciones fue realizado por el Comité Técnico Científico (CTC) pese haber sido ordenado por el médico tratante. Es decir que las solicitudes fueron negadas pese a que el mismo tratante las había hecho. Las razones principales argumentadas por el CTC para negar el servicio fueron otros motivos, en un 34,85% de los casos; la no de pertinencia de la solicitud, en el 20,77% de los casos; que en un 16.91% de los casos la información aportada fue incompleta.

En el 48.49% de los casos, los servicios, aunque fueron ordenados por los doctores tratantes, no fueron tramitados ante el CTC. La Defensoría señala que "es preocupante que el 2,55% de las negaciones del CTC fueron porque el servicio solicitado es POS, lo que denota desconocimiento del médico tratante respecto de lo que es POS y No POS, o porque al usuario se les está trasladando esta carga administrativa".

Y agrega que "entre los otros motivos –que como se mencionó fue el primer criterio de denegación– relacionados en la no autorización por parte del CTC se pueden identificar como los más frecuentes los siguientes: que el servicio debe ser asumido por el ente territorial, que los soportes fueron incompletos e inconsistentes, que la solicitud fue extemporánea, que los servicios están expresamente excluidos del POS y que los documentos no cumplen con los requisitos".

La Defensoría es enfática en que hay un "comportamiento reiterativo de las EPS, quienes vienen negando servicios de salud a los ciudadanos, estén o no en el POS, sin tener en cuenta que los usuarios acuden a ellas en ejercicio de sus derechos fundamentales".

Y, por ello, "considera que, como una forma de hacerles asumir las consecuencias generadas por su comportamiento, se debería –en todos los casos en que soliciten la autorización de recobro ante el Fosyga y los afiliados o beneficiarios hayan tenido que acudir a la Acción de Tutela para la obtención judicial de una orden que les imponga la prestación de servicios– autorizar solo el 50% del valor de los servicios que hayan efectivamente prestado a los usuarios".

Al final alerta que "el cierre de EPS viene afectando la prestación de los servicios de los usuarios, incrementando las negaciones de atenciones en los diferentes servicios, que están costando vidas de usuarios por falta de atención". Con esta cantidad de negaciones no se hace extraño que la cifra de tutelas, relacionadas con la prestación de los servicios de salud, sea tan alta.

El año pasado se presentaron 114.313 tutelas para exigirle a las EPS, entre otras, la entrega de medicamentos y la realización de procedimientos. Cada cinco minutos se interpone una tutela con este fin. Hasta ese punto tienen que llegar los pacientes para que se les reconozcan sus derechos.
 

Hay una cifra preocupante que se desprende del más reciente informe de la Defensoría del Pueblo sobre la tutela y el derecho a la salud: entre mayo y diciembre de 2012 las EPS le negaron a sus usuarios 185.477 servicios. El 50.7% de las negaciones fueron en el régimen contributivo y 49.3% en el régimen subsidiado. Por su parte, de las negaciones, el 52.4% de ellos fueron medicamentos.

El 37.4% de lo negado fueron procedimientos médicos. Y el 9.6% fueron insumos y dispositivos. En el sistema contributivo se negaron en un 59.7% la entrega de medicamentos solicitados o por el paciente o por el doctor tratante. En el régimen subsidiado se negaron en un 67.9% la realización de procedimientos.

En el régimen contributivo, Coomeva fue la EPS que más servicios se negó a brindar con el 31,5% de los servicios no prestados; es decir, con 29.666 solicitudes negadas. La siguieron Salud Total, con el 11,9%; Aliansalud, con el 11,28%, y Nueva EPS, con 10.37%. Por su parte, en el régimen subsidiado, Caprecom fue la EPS con el mayor número de negaciones con el 29,5% de los servicios no prestados; es decir, 26.996 solicitudes negadas. La siguieron Mutual SER, con el 17,8%; Humana Vivir, con el 10,21%, y Capital Salud, con el 7,73%.

En su informe la Defensoría alerta que el 51,46% de las negaciones fue realizado por el Comité Técnico Científico (CTC) pese haber sido ordenado por el médico tratante. Es decir que las solicitudes fueron negadas pese a que el mismo tratante las había hecho. Las razones principales argumentadas por el CTC para negar el servicio fueron otros motivos, en un 34,85% de los casos; la no de pertinencia de la solicitud, en el 20,77% de los casos; que en un 16.91% de los casos la información aportada fue incompleta.

En el 48.49% de los casos, los servicios, aunque fueron ordenados por los doctores tratantes, no fueron tramitados ante el CTC. La Defensoría señala que "es preocupante que el 2,55% de las negaciones del CTC fueron porque el servicio solicitado es POS, lo que denota desconocimiento del médico tratante respecto de lo que es POS y No POS, o porque al usuario se les está trasladando esta carga administrativa".

Y agrega que "entre los otros motivos –que como se mencionó fue el primer criterio de denegación– relacionados en la no autorización por parte del CTC se pueden identificar como los más frecuentes los siguientes: que el servicio debe ser asumido por el ente territorial, que los soportes fueron incompletos e inconsistentes, que la solicitud fue extemporánea, que los servicios están expresamente excluidos del POS y que los documentos no cumplen con los requisitos".

La Defensoría es enfática en que hay un "comportamiento reiterativo de las EPS, quienes vienen negando servicios de salud a los ciudadanos, estén o no en el POS, sin tener en cuenta que los usuarios acuden a ellas en ejercicio de sus derechos fundamentales".

Y, por ello, "considera que, como una forma de hacerles asumir las consecuencias generadas por su comportamiento, se debería –en todos los casos en que soliciten la autorización de recobro ante el Fosyga y los afiliados o beneficiarios hayan tenido que acudir a la Acción de Tutela para la obtención judicial de una orden que les imponga la prestación de servicios– autorizar solo el 50% del valor de los servicios que hayan efectivamente prestado a los usuarios".

Al final alerta que "el cierre de EPS viene afectando la prestación de los servicios de los usuarios, incrementando las negaciones de atenciones en los diferentes servicios, que están costando vidas de usuarios por falta de atención". Con esta cantidad de negaciones no se hace extraño que la cifra de tutelas, relacionadas con la prestación de los servicios de salud, sea tan alta.

El año pasado se presentaron 114.313 tutelas para exigirle a las EPS, entre otras, la entrega de medicamentos y la realización de procedimientos. Cada cinco minutos se interpone una tutela con este fin. Hasta ese punto tienen que llegar los pacientes para que se les reconozcan sus derechos.