Los tres males del sistema de salud

El sistema de salud lleva varios años en crisis. Repetidos intentos para ponerle orden han resultado infructuosos. El último capítulo, además, invoca un espíritu de linchamiento sobre las EPS, muy alentado desde algunos gremios y organismos de control del Estado, bajo la tesis plausible de atacar la corrupción, ese cáncer nacional.

Es un argumento válido pero sesgado, ya que, como evidencian las noticias de los últimos días y la historia del sector, la corrupción no es exclusiva de las EPS, ni del sector de la salud. Al final, las corruptas no son las empresas, sino los hombres y sus conductas. Es evidente que el sistema tiene muchos aseguradores que no merecen ese nombre. Pocos están protegiendo a sus afiliados con ética y responsabilidad. Pero de ellos no se aprende.

El debate ha desviado la mirada de los verdaderos problemas del sector. Las soluciones que se han puesto sobre la mesa parecen ofrecer un salto al vacío, con incalculables consecuencias para la protección de la salud de las familias colombianas. Médicos y hospitales independientes deben reflexionar sobre las implicaciones de los sistemas públicos centralizados, de los cuales todos los países del mundo se han apartado por insostenibles, malos pagadores y por los racionamientos de servicios a la población.

William Hsiao, profesor en Harvard, la autoridad mas reconocida en reformas de salud y asesor de las exitosas reformas de Taiwán, China y Suecia, decía que la Ley 100 de 1993 ha sido la única en el mundo que ha movido dos controles simultáneamente: el aseguramiento de toda la población y la transformación completa del sistema hospitalario. Se esperaba que, usando eficientemente los recursos existentes, se lograría que todos los colombianos accedieran a los servicios, justificado en el objetivo final de generar equidad en salud en un país tan desigual como Colombia.

De hecho, antes de 1993, el sistema era muy inequitativo: cubría el 74,3% de las necesidades de atención médica de los más ricos. En contraste, solamente el 16% de los más pobres accedía a servicios médicos. De acuerdo con la Encuesta de Calidad de Vida 2010, la cobertura actual de servicios médicos es 71% y 83%, respectivamente. El esfuerzo valió la pena.

Lo anterior también explica un primer gran problema del sistema vigente: la demanda desbordó completamente a la oferta. De un 20% de asegurados en 1990, pasamos al 92% en 2012. La tasa de hospitalización es mas parecida a la de un país europeo que a nuestros vecinos latinoamericanos, y es prácticamente igual entre ricos y pobres. La provisión de medicinas creció del 53% de las fórmulas en 2003, al 79% en 2010. La diferencia se llama régimen subsidiado, o “el Sisbén”, como coloquialmente lo conoce la población.

El segundo problema es que el sistema está gravemente desfinanciado. El Gobierno cuenta solamente con $28 billones para financiar la salud; $600.000 por colombiano al año. El resto es gasto de la población, por fuera del sistema. México paga por el aseguramiento de los más pobres US$800 ($1,4 millones) por persona, para un plan que no llega a la mitad de los beneficios del régimen subsidiado. Por asegurar el POS subsidiado, el gobierno colombiano apenas reconoce $352.000, y esa plata no alcanza.

El tercero es el problema más grave: al interior del Estado colombiano y entre los gremios del sector se ha enquistado una prolongada y profunda divergencia de objetivos. Esto ha ocasionado, a través de los años, un profundo daño a su aceptación por parte de la población y la incredulidad sobre la capacidad de los gobiernos para regularlo. La respuesta del Estado ha sido catastrófica y se ha orientado a incentivar el sobreconsumo a través de decisiones judiciales y normas antitécnicas que conducen a lo que los expertos en seguros denominan “abuso moral” (o “consumo desproporcionado”): el de servicios de salud es un mercado único, donde el Gobierno, como comprador de aseguramiento, impone el precio (UPC), define las características del producto (POS) y transfiere el riesgo. Todo ello sin información suficiente, después de 20 años. Como respuesta al desfinanciamiento, desde EPS, IPS y proveedores se ha impuesto una feroz cacería por rentas para mantener su sostenibilidad, a través de diferentes mecanismos, como los recobros y el no pago de los servicios prestados. Ese sí es el mercado salvaje, donde todos pierden, no el mercado regulado y transparente que debía existir.

El Gobierno y todos los colombianos deben reflexionar sobre lo que significaría el colapso del sistema de salud. La población colombiana tiene una alta carga de enfermedad, especialmente concentrada en los más pobres y los residentes de las regiones del país que no se han integrado al desarrollo, en donde los indicadores de desnutrición y mortalidad infantil triplican los promedios nacionales.

La solución más simple parece ser acabar con las EPS. Esa es la salida espuria de matar al portador de las malas noticias. Debemos ir a las verdaderas causas del problema. El equilibrio en los sistemas de salud es muy precario. Las necesidades siempre superan los recursos disponibles: humanos, financieros e institucionales. El bien común debe reorientar los objetivos políticos y gremiales. Se debe superar la ruleta rusa de sus agendas públicas, en donde se anteponen los intereses. Estamos arriesgando a la población colombiana a retroceder a ese oscuro pasado en que los médicos resignadamente aceptábamos que los pacientes tendrían un destino diferente en los hospitales “de caridad”, porque no tenían la posibilidad de pagar los medicamentos y procedimientos que les debían haber salvado la vida.

* Director Cendex. Universidad Javeriana.

El sistema de salud lleva varios años en crisis. Repetidos intentos para ponerle orden han resultado infructuosos. El último capítulo, además, invoca un espíritu de linchamiento sobre las EPS, muy alentado desde algunos gremios y organismos de control del Estado, bajo la tesis plausible de atacar la corrupción, ese cáncer nacional.

Es un argumento válido pero sesgado, ya que, como evidencian las noticias de los últimos días y la historia del sector, la corrupción no es exclusiva de las EPS, ni del sector de la salud. Al final, las corruptas no son las empresas, sino los hombres y sus conductas. Es evidente que el sistema tiene muchos aseguradores que no merecen ese nombre. Pocos están protegiendo a sus afiliados con ética y responsabilidad. Pero de ellos no se aprende.

El debate ha desviado la mirada de los verdaderos problemas del sector. Las soluciones que se han puesto sobre la mesa parecen ofrecer un salto al vacío, con incalculables consecuencias para la protección de la salud de las familias colombianas. Médicos y hospitales independientes deben reflexionar sobre las implicaciones de los sistemas públicos centralizados, de los cuales todos los países del mundo se han apartado por insostenibles, malos pagadores y por los racionamientos de servicios a la población.

William Hsiao, profesor en Harvard, la autoridad mas reconocida en reformas de salud y asesor de las exitosas reformas de Taiwán, China y Suecia, decía que la Ley 100 de 1993 ha sido la única en el mundo que ha movido dos controles simultáneamente: el aseguramiento de toda la población y la transformación completa del sistema hospitalario. Se esperaba que, usando eficientemente los recursos existentes, se lograría que todos los colombianos accedieran a los servicios, justificado en el objetivo final de generar equidad en salud en un país tan desigual como Colombia.

De hecho, antes de 1993, el sistema era muy inequitativo: cubría el 74,3% de las necesidades de atención médica de los más ricos. En contraste, solamente el 16% de los más pobres accedía a servicios médicos. De acuerdo con la Encuesta de Calidad de Vida 2010, la cobertura actual de servicios médicos es 71% y 83%, respectivamente. El esfuerzo valió la pena.

Lo anterior también explica un primer gran problema del sistema vigente: la demanda desbordó completamente a la oferta. De un 20% de asegurados en 1990, pasamos al 92% en 2012. La tasa de hospitalización es mas parecida a la de un país europeo que a nuestros vecinos latinoamericanos, y es prácticamente igual entre ricos y pobres. La provisión de medicinas creció del 53% de las fórmulas en 2003, al 79% en 2010. La diferencia se llama régimen subsidiado, o “el Sisbén”, como coloquialmente lo conoce la población.

El segundo problema es que el sistema está gravemente desfinanciado. El Gobierno cuenta solamente con $28 billones para financiar la salud; $600.000 por colombiano al año. El resto es gasto de la población, por fuera del sistema. México paga por el aseguramiento de los más pobres US$800 ($1,4 millones) por persona, para un plan que no llega a la mitad de los beneficios del régimen subsidiado. Por asegurar el POS subsidiado, el gobierno colombiano apenas reconoce $352.000, y esa plata no alcanza.

El tercero es el problema más grave: al interior del Estado colombiano y entre los gremios del sector se ha enquistado una prolongada y profunda divergencia de objetivos. Esto ha ocasionado, a través de los años, un profundo daño a su aceptación por parte de la población y la incredulidad sobre la capacidad de los gobiernos para regularlo. La respuesta del Estado ha sido catastrófica y se ha orientado a incentivar el sobreconsumo a través de decisiones judiciales y normas antitécnicas que conducen a lo que los expertos en seguros denominan “abuso moral” (o “consumo desproporcionado”): el de servicios de salud es un mercado único, donde el Gobierno, como comprador de aseguramiento, impone el precio (UPC), define las características del producto (POS) y transfiere el riesgo. Todo ello sin información suficiente, después de 20 años. Como respuesta al desfinanciamiento, desde EPS, IPS y proveedores se ha impuesto una feroz cacería por rentas para mantener su sostenibilidad, a través de diferentes mecanismos, como los recobros y el no pago de los servicios prestados. Ese sí es el mercado salvaje, donde todos pierden, no el mercado regulado y transparente que debía existir.

El Gobierno y todos los colombianos deben reflexionar sobre lo que significaría el colapso del sistema de salud. La población colombiana tiene una alta carga de enfermedad, especialmente concentrada en los más pobres y los residentes de las regiones del país que no se han integrado al desarrollo, en donde los indicadores de desnutrición y mortalidad infantil triplican los promedios nacionales.

La solución más simple parece ser acabar con las EPS. Esa es la salida espuria de matar al portador de las malas noticias. Debemos ir a las verdaderas causas del problema. El equilibrio en los sistemas de salud es muy precario. Las necesidades siempre superan los recursos disponibles: humanos, financieros e institucionales. El bien común debe reorientar los objetivos políticos y gremiales. Se debe superar la ruleta rusa de sus agendas públicas, en donde se anteponen los intereses. Estamos arriesgando a la población colombiana a retroceder a ese oscuro pasado en que los médicos resignadamente aceptábamos que los pacientes tendrían un destino diferente en los hospitales “de caridad”, porque no tenían la posibilidad de pagar los medicamentos y procedimientos que les debían haber salvado la vida.

* Director Cendex. Universidad Javeriana.