La Unidad de Pago por Capitación (UPC) constituye una de las dos variables fundamentales que rigen el sistema de salud colombiano, de manera similar a lo que ocurre en otros países que también poseen un seguro público, como es el caso de Alemania, Holanda, Israel y Uruguay. La otra variable es el plan de beneficios o cobertura de riesgos y puede asimilarse, en términos del derecho de la población, a recibir una atención integral en salud. Para simplificar, la primera variable es el precio del seguro (prima) y la segunda es la cantidad de servicios y medicamentos que el seguro debe garantizar a sus afiliados.
Para garantizar la sostenibilidad del seguro es necesario que estas dos variables marchen a un ritmo similar, de manera que un incremento en los costos de los servicios debido a la inclusión de nuevas tecnologías, al aumento de la demanda o a un alza de los precios, necesariamente obliga a un ajuste hacia arriba del valor de la prima. Es deseable, además, que mediante programas de prevención y el uso racional de tecnologías se pueda contener el incremento de los costos, y así no habría tanta presión para que la prima aumente. En todo caso, el gasto en salud tiende a crecer en el mundo a causa del envejecimiento, el desarrollo de tecnologías y los incentivos de proveedores y usuarios para prestar y recibir atenciones a cargo del seguro como tercer pagador.
Lo que viene sucediendo en Colombia en los últimos años es que la variación de la prima —la UPC— no reconoce el aumento del gasto y, por ello, se presenta un desajuste que pone en riesgo la sostenibilidad del sistema, lo que se expresa en hechos como los siguientes: la advertencia de varias EPS (Sura, Compensar y Sanitas), en comunicación al ministro de Salud a mediados de 2023, sobre las inminentes dificultades para garantizar la operación ante la situación financiera; la solicitud de retiro voluntario de las EPS Sura y Compensar en 2024, ante la falta de soluciones a la situación planteada un año atrás; la intervención de varias EPS, que en conjunto representan cerca de la mitad de la población afiliada por, entre otras razones, no cumplir indicadores financieros debido al desfase de la UPC y sin observar mejoras en la gestión de interventores estatales.
Los hechos más preocupantes, como indicios del colapso al que puede estar abocado el sistema de salud, están registrados en las denuncias recurrentes sobre falta de medicamentos, la discontinuidad en tratamientos, el llamado de asociaciones de pacientes, asociaciones científicas y gremios de hospitales sobre la insuficiencia de recursos para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. Más aún, el gasto de bolsillo puede estar creciendo en la medida en que los pacientes se ven obligados a pagar por medicamentos y atenciones que no se estarían garantizando de manera oportuna. Además, hay información de un aumento de la compra de seguros privados. Este panorama se complica aún más si se examina la situación desfavorable del régimen especial de los maestros, el cual fue reformado y mostrado por el Gobierno nacional como un piloto de lo que se propone para todo el país.
La pregunta que muchos pueden hacerse es si la solución a estos problemas es un aumento de la UPC, adicional a los que se han decretado especialmente para los años 2023 a 2025. Aunque es necesario reconocer la insuficiencia de la UPC y acordar un mecanismo para ponerse al día en los pagos correspondientes, buscando mantener un flujo adecuado de recursos para garantizar la atención y la remuneración del talento humano y de los proveedores de servicios y medicamentos, lo cierto es que el futuro de la salud en el país va más allá de esta decisión y depende muy especialmente de la visión compartida que pueda trazarse en el sector y de una gestión con buenas capacidades gerenciales, orientada a tomar decisiones consultando la evidencia.
De todas maneras, si bien se trata de una declaración que reconoce la insuficiencia de la UPC, el reciente Auto 007 de 2025 de la Sala de Seguimiento a la Sentencia T-760 de la Corte Constitucional debería tomarse como insumo para elaborar una hoja de ruta que permita destrabar el funcionamiento del sistema de salud, despejando el futuro cercano y dando paso a una discusión más constructiva sobre la reforma que el país necesita. A continuación, menciono aspectos fundamentales que se encuentran el Auto de la Corte y que, creo, deberían concitar la reflexión y el análisis para la acción:
1. Creación de una mesa técnica
La Corte ordena crear este mecanismo, en principio para “revisar la UPC de 2024 y lograr su suficiencia”, pero en realidad va más allá de la coyuntura, partiendo de reconocer que no se ha contado con una participación activa y que es necesario tomar decisiones a partir de la deliberación. Esto recuerda los llamados reiterados a mejorar la gobernanza del sistema de salud y la baja calificación que recibe esta función (véase recuadro).
Es importante, además, reconocer el consenso creciente sobre la creación de un consejo nacional de salud. Como lo comentamos en estas páginas desde agosto de 2022, bien pudiera el Gobierno convocar a una instancia sin esperar que ella surja de una ley e incluso encargarse de discutir las propuestas sobre reformas.
2. Recuperar el equilibrio financiero del sistema
Atendiendo a las órdenes de la Corte, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público deberá garantizar los recursos necesarios para el acatamiento de los mandatos 21 y 22 de la Sentencia T-760 de 2008; esto es, lo que respecta a la suficiencia de recursos y sostenibilidad financiera del sistema de salud.
Es así como el Auto 007 marca un hito acaso comparable con la propia Sentencia T-760, pues apunta con claridad la necesidad de contar con recursos para garantizar el goce del derecho a la salud. Ahora bien, ante la realidad fiscal del país, bien pudiera el Gobierno reconocer la deuda que se estime producto del trabajo adelantado en la mesa técnica y acordar el pago diferido a varios años.
3. Transparencia
En el Auto de la Corte se llama la atención en forma reiterada a las falencias que se presentan en cuanto a información de calidad, la participación activa y la publicidad de las deliberaciones para la toma de decisiones. Es así como se ordena al Ministerio de Salud a remitir un informe cada que expida la resolución que fije la UPC, exponiendo de forma “las medidas implementadas y los resultados obtenidos y con el que dé cuenta de la calidad de la información empleada en el proceso, la metodología utilizada, la cual deberá ser remitida, la justificación de la suficiencia del valor de la UPC definido y el proceso de participación que se llevó a cabo”, incluyendo un informe de la última decisión, pues el país no conoce detalles sobre el particular.
4. Lucha contra la corrupción
Otro aspecto en el que resulta reiterativo el Auto de la Corte se refiere a tomar en serio los señalamientos sobre corrupción, más allá de la narrativa que ronda en el sistema, y por ello ordenó a la Superintendencia Nacional de Salud, la Contraloría General de la República y la Fiscalía General de la Nación desplegar investigaciones para identificar irregularidades por el uso indebido de la UPC. Además, ordenó a la Fiscalía y la Contraloría que reporten sobre la conformación del equipo de trabajo para identificar malos manejos, como se comprometieron desde abril de 2024.
*Profesor de la Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia.
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Por Jairo Humberto Restrepo Zea*
